Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Markant øget dødelighed ved brug af antipsykotika til demente

Print

Markant øget dødelighed ved brug af antipsykotika til demente


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


DART-AD

 

Konklusion

Længerevarende behandling med antipsykotika hos ældre patienter med Alzheimers demens resulterer i en markant øget risiko for død. Det viser et nyt seponeringsstudie, hvor hver 4. patient, som fortsatte behandlingen med antipsykotika i stedet for at skifte til placebo, var død efter 2 år (1). Da antipsykotika endvidere har meget tvivlsom, om nogen, effekt hos demente ældre, er det vanskeligt, at genfinde indikationen for den udbredte anvendelse af antipsykotika til demente ældre.

 

Kort om studiet

  • 165 patienter med Alzheimers demens blev randomiseret til fortsat behandling med antipsykotika eller skift til placebo i en dobbeltblindet periode 12 måneder efterfulgt af yderligere 24-54 måneders ublindet design. 
  • Efter 12 måneder var 29,7% i antipsykotikagruppen døde mod 23,4% i placebogruppen. For hver 16 patienter, hvis antipsykotika ikke blev seponeret, var der en, der døde. Dvs. NNH (Number needed to harm) er 16.
  • 24 måneder efter inklusion af sidste patient var 54% i antipsykotikagruppen døde mod 29% i placebogruppen. Det giver et NNH på kun 4, men i fortolkningen skal det naturr naturligvis erindres at de sidste 12 måneder foregik i ublindet design.

Det mener IRF

  • Studiet viser, at 1-2 års behandling med antipsykotika resulterer i en markant højere dødelighed, end vi har set i tidligere studier af 8-12 ugers varighed (NNH for død 4 og 13 ved behandling i hhv. 1 og 2 år mod NNH 50 eller 83 fundet i 2 tidligere meta-analyser).
  • Studiets resultater giver endnu mere grund til at være tilbageholdende med antipsykotika hos ældre demente patienter med adfærdsforstyrrelser eller psykotiske symptomer, da evidens for effekten herpå er yderst tvivlsom. Ved svær aggression skal en eventuel dæmpende effekt af antipsykotika opvejes mod de alvorlige bivirkninger, som nu også tæller en markant øget risiko for død
  • Behandling af ældre demente patienter med antipsykotika bør som udgangspunkt undgås, og behandlingen bør revurderes og forsøges seponeret hos hovedparten af de ældre demente patienter, der allerede bliver behandlet med dem. Det gælder såvel nye som ældre antipsykotika.
  • Vær opmærksom på, at selv ”kortvarig” behandling med antipsykotika ved delir under fx indlæggelse let kan ende i langvarig behandling, hvis der ikke på forhånd er lagt en plan for ansvar, opfølgning og seponering.

Baggrund

Studier af nyere dato har påvist, at behandling af demente patienter med antipsykotika er forbundet med en øget risiko for apopleksi og død. Risikoen gælder både nye og ældre antipsykotika (2). Ingen af de randomiserede studier varede imidlertid mere end 8-12 uger. Formålet med det aktuelle studie var derfor at undersøge langtidsrisikoen ved at behandle Alzheimerpatienter med antipsykotika.

 

Metode

Studiet var dobbeltblindet og foregik i England, hvor 165 patienter med Alzheimers demens, som havde været i behandling med antipsykotika i min. 3 måneder, blev randomiseret til 12 måneders fortsat behandling med antipsykotika eller skift til placebo. Patienterne skulle bo på plejehjem og have enten en MMSE-score (minimal mental state examination) større end 6 point eller en SIB-score (severe impairment battery) større end 30 point. Det fremgår ikke om skizofreni eller anden psykiatrisk sygdom var eksklusionkriterium. Kun patienter i behandling med følgende antipsykotika blev inkluderet: risperidon (Risperdal), haloperidol (Serenase), samt chlorpromazin, thioridazin og trifluoperazin, hvor de 3 sidstnævnte ikke længere er markedsført i Danmark.

 

Det primære effektmål var oprindeligt effekten på den kognitive funktion målt efter 6 måneder, hvilket sammen med data for effekten på de neuropsykiatriske symptomer tidligere er publiceret i april 2008. Her fandt man ingen signifikante forskelle i de kognitive funktioner eller neuropsykiatriske symptomer, men for langt de fleste effektmål var der en trend til fordel for placebogruppen (3).

 

I den aktuelle publikation blev mortaliteten rapporteret efter 12 måneder. Herudover blev der foretaget en telefonisk opfølgning 24 måneder efter inklusionen af den sidste patient (interval 24-54 måneder) med det formål at undersøge, hvor mange der fortsat var i live.

 

Data blev analyseret ved en modificeret ITT-analyse (mITT), hvor man inkluderede de 128 patienter, som havde indtaget første dosis af forsøgsmedicinen. Herudover blev der foretaget en ITT-analyse omfattede alle 165 patienter, som var blevet randomiseret til studiet med det formål at undersøge, om de frafaldne patienter påvirkede resultatet.

 

Studiet blev sponsoreret af en fond under The UK Alzheimer´s Research Trust. En enkelt af forfatterne har modtaget honorarer fra forskellige medicinalfirmaer inden for de sidste 5 år.

 

Resultater

De 165 patienter var i gennemsnit 85 år, havde i gennemsnit en MMSE-score på 11 og 70% var i behandling med et nyere antipsykotika.101 fik risperidon. De resterende fik overvejende haloperidol (43 patienter).

 

Hhv. 12% i antipsykotikagruppen og 20% i placebogruppen var i behandling med en forholdsvis ”høj” dosis antipsykotika, hvilket var defineret som  en daglig dosis på risperidon 2 mg eller haloperidol 3 mg. Alle andre fik lav dosis svarende til en daglig dosis på risperidon 1 mg eller haloperidol 1,5 mg.

 

I den modificerede ITT-analyse var 29,7% i antipsykotikagruppen døde mod 23,4% i placebogruppen efter 12 måneder svarende til numbers needed to harm (NNH)= 16 (p=0,03). ITT-analysen var ligeledes signifikant til fordel for placebogruppen.

 

Ved den telefoniske opfølgning 24 måneder efter inklusionen af den sidste patient var 54% døde i antipsykotikagruppen mod kun 29% i placebogruppen. Dvs. en forskel på 25% (NNH=4).

 

Det var ikke muligt at påvise forskelle i dødsårsagerne.

 

Diskussion

Studiet viser, at længerevarende behandling med antipsykotika resulterer i en markant højere dødelighed. Risikoøgningen er langt større, end vi tidligere har set i korttidsstudier.

 

I 2 meta-analyser, hvor man inkluderede studier med demente, som blev behandlet med et nyere antipsykotikum i 10-12 uger, fandt man en øget risiko for død svarende til hhv NNH på 50 og 83 (2).Der synes ikke at være forskel på risikoen for død ved de forskellige antipsykotika – såvel nye som gamle (2).

 

Resultaterne af det her anmeldte studie giver endnu mere grund til at være tilbageholdende med antipsykotika hos ældre demente patienter. Antipsykotika har hos disse patienter ingen veldokumenteret positiv effekt på adfærdsforstyrrelser og tvivlsom effekt på  psykotiske symptomer. Til gengæld øger de risikoen for død markant.

 

I aktuelle studie fandt man ingen signifikante forskelle i kognitive funktioner eller neuropsykiatriske symptomer, men tidligere seponeringsstudier har vist, at behandlingsophør ofte resultere i en bedring af disse symptomer (4,5,6).

 

Antipsykotika anvendes ikke sjældent til behandling af delir, hvor årsagen er somatisk eller lægemiddelrelateret. Symptomerne, og dermed behovet for antipsykotika,  forsvinder dermed, når den somatiske sygdom er behandlet. Alt for ofte ender patienten imidlertid i en langvarig behandling fordi ansvar og plan for opfølgning og seponering ikke er klart defineret (7). Eksempelvis under indlæggelse, hvor man som minimum bør sikre, at et evt. antipsykotikum seponeres inden udskrivning.  Der bør derfor udvises forsigtighed ved selv kortvarig behandling med antipsykotika, og ordinerende læge bør som udgangspunkt selv tage ansvaret for, at medicinen bliver seponeret igen.

 

IRF mener, at ældre demente patienter sjældent skal behandles med antipsykotika, og at behandlingen bør forsøges seponeret hos stort set alle ældre demente patienter, der i dag bliver behandlet med dem.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M et al. The Dementia antipsychotic withdrawal trial (DATR-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurology. Online publication 9. jan 2009.
  2. Ny advarsel for antipsykotika http://irf.dk/dk/aendrede_retningslinjer/ny_advarsel_for_antipsykotika.htm
  3. Ballard C, Lana MM, Theodoulou M et al. A randomised blinded placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics. PLoS Medicine; 5: 587-99.
  4. Bridges-Parlet S, Knopman D, Steffes S. Withdrawal of neuroleptic medications from institutionalized dementia patients: Results of a double-blind baseline-treatment-controlled pilot study. J Geriatr Psychiatry and Neurology 1997; 10: 119-26.
  5. Van Rekumm R, Clarke D, Conn D et al. A Randomized Placebo-Controlled Trial of the Discontinuation of Long-Term Antipsychotics in Dementia. International Psychogeriatrics 2002; 14: 197-210.
  6. Thapa PB, Meador KG, Gideon P et al. Effects og antipsychotic withdrawal in elderly nursing home residents. J Am Geriatric Sociaty 1994; 42: 280-86.
  7. Glintborg D, Bonnichsen B. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer hos + 65 årige brugere af antipsykotika på plejehjem og i hjemmeplejen. Rapport fra Frederiksborg amt. December 2006. Kan downloades fra Sundhed.dk, RegionH, Medicinfuktionen.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top