Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv JUPITER undersøgelsen skal tages med forbehold

Print

JUPITER undersøgelsen skal tages med forbehold


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


JUPITER undersøgelsen er tidligere anmeldt (1).
Resultaterne fra undersøgelser af effekten af statin som primær profylakse mod koronar hjertesygdom (CHD) hos raske personer har generelt været negative. JUPITER var en undtagelse, og undersøgelsen er blevet fremhævet som eksempel på, at primær profylakse med rosuvastatin fører til nedsat morbiditet og mortalitet.
Der er siden publiceret flere meget kritiske indlæg mod JUPITER (2-4), som fortjener omtale.

 

Resultatet af JUPITER var, at hazard ratio for det primære sammensatte endepunkt under behandling med rosuvastatin 20 mg dgl. sammenlignet med placebo hos raske personer med lavt kolesterol og højsensitivt CRP (hs-CRP) >2,0 mg/l var 0,56 (95 % CI 0,46 til 0,69) hvilket svarer til en relativ reduktion af det primære endepunkt på 44 %.
Det primære endepunkt bestod af:

  • Ikke-letalt myokardieinfarkt
  • Ikke-letal apopleksi
  • Død af kardiovaskulær årsag
  • Indlæggelse for ustabil angina pectoris
  • Revaskularisation

 

Effekt af rosuvastatin vs. placebo

Det primære endepunkt forekom hos 1,60 % ved rosuvastatin mod 2,82 % ved placebo.
Den absolutte risikoreduktion var 1,2 % i de knapt 2 år undersøgelsen varede.
Hvis man i stedet så på major coronary events (letal og ikke-letal myokardieinfarkt) forekom det hos 0,17 % og 0,37 %. Det svarer til en relativ risikoreduktion på 54 % men en absolut risikoreduktion på 0,20 % per år.
Der var 31 tilfælde af myokardieinfarkt i rosuvastatingruppen mod 68 tilfælde i placebogruppen og 8.901 deltagere i hver gruppe.
Number needed to treat (NNT) for på 1,9 år at undgå ét myokardieinfrakt var 8.901/68-31=241.
Beregnes NNT med Cochrane Stroke Group Calculator fås NNT 245 (95 % CI 189 til 441) for 1,9 år.
20 mg rosuvastatin koster 5.278 kr. for 1 års forbrug. Det kommer i rene medicinudgifter med 95 % sikkerhed til at koste fra 997.542 til 2.327.598 kr. at undgå ét tilfælde af myokardieinfarkt i løbet af 1,9 år. Hertil skal lægges udgiften til at få udført hs-CRP på 245 personer.

 

Betydningen af at stoppe en undersøgelse

JUPITER er kommenteret i flere artikler (2-4).
Det blev pointeret i disse artikler, at undersøgelsen blev stoppet før beregnet. Stopregler er accepteret i kliniske undersøgelser, men stopregler skal præspecificeres. Studieprotokolen for JUPITER indeholdt ikke en beskrivelse af stopreglerne.
Beslutningen om at stoppe JUPITER blev truffet af et uafhængigt safety-monitoring board. Formanden var og er stadig involveret i mange andre industri-sponsorerede undersøgelser, hvilket rejser spørgsmålet om interessekonflikter.
En undersøgelse har vist, at undersøgelser, som stoppes før beregnet, er associeret med større effekt end undersøgelser, som ikke stoppes (5). Man har fundet, at den samlede ratio for relativ risiko i undersøgelser, som var stoppet, sammenlignet med ikke-stoppede undersøgelser, var 0,71 (95 % CI 0,65 til 0,77).
En analyse af de samlede mortalitetskurver viste, at kurverne konvergerede, da undersøgelsen blev stoppet. Det tyder på, at den signifikante forskel mellem grupperne ville forsvinde, hvis der havde været længere opfølgningstid.

 

Kardiovaskulære mortalitetsdata

Ved første blik ser forskellen i hårde endepunkter (letal og ikke-letal myokardieinfarkt og apopleksi) mellem de 2 grupper ud til at være slående, men kardiovaskulære mortalitetsdata er ikke beskrevne. Forskellen mellem alle myokardieinfarkter og ikke-letale myokardieinfarkter dvs. letale myokardieinfarkter var 9 i rosuvastatingruppen mod 6 i placebogruppen. På samme måde var forskellen ved apopleksi 3 i rosuvastatingruppen mod 6 i placebogruppen. Den kardiovaskulære mortalitet var således ens i de 2 grupper. En sådan mangel på effekt på kardiovaskulær mortalitet associeret med en stærk effekt på ikke-letale komplikationer tyder på bias.
Ratio for letal myokardieinfarkt, 9 for rosuvastatin og 6 for placebo, mod ikke-letal myokardieinfarkt (22 og 62) er endog meget lav især for placebogruppen.
Case-fatality raten i placebogruppen var utrolig lav 8,8 % mod 29 % i rosuvastatingruppen. Forskellen er statistisk signifikant (P=0,01).
Data i JUPITER forekommer biased.

 

Konklusion

  • Resultaterne af JUPITER er klinisk inkonsistente og bør ikke bruges til at ændre kliniske guidelines (2).
  • Behandling bør ikke baseres på måling af hs-CRP. Forvent ikke 50 % reduktion af endepunkter. Glem ikke diæt, motion, vægttab og kontrol med risikofaktorer (3).
  • Behandlingseffekten, som blev opnået i JUPITER er ikke stor nok til at udvide indikationerne for statin. Potentialet for ændringer af klinisk praksis begrænses af mangel på information om langtidsrisiko og effekt (4).

 

Interessekonflikter

9 af 14 forfattere i JUPITER undersøgelsen havde finansielle bånd til sponsoren. Hovedforfatteren havde en personlig interessekonflikt som medindehaver af patentet for hs-CRP testen.
Sponsors investigatorer kontrollerede og behandlede de rå data med mulighed for bias.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/rosuvastatin_som_forebyggelse_af_vaskulaer_sygdom_hos_personer_med_forhoejet_crp.htm
  2. de Lorgeril M, Salen P, Abramson J et al. Cholesterol lowering, cardiovascular diseases, and the rosuvastatin-JUPITER controversy: a critical reappraisal. Arch Intern Med. 2010;170:1032-6.
  3. Kaul S, Morrissey RP, Diamond GA. By Jove! What is a clinician to make of JUPITER? Arch Intern Med. 2010;170:1073-7.
  4. Vaccarino V, Bremner J D, Kelley M E. JUPITER a few words of caution. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:286-8.
  5. Bassler D, Briel M,  Montori VM, Lane M e al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010;303:1180-7.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 22. juli 2010.


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top