Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Intensiv glukosekontrol øger dødeligheden hos intensivpatienter

Print

Intensiv glukosekontrol øger dødeligheden hos intensivpatienter


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Intensiv glukosekontrol øger dødeligheden hos intensivpatienter sammenlignet med konventionel glukosekontrol

NICE-SUGAR

Kort om studiet

6.104 patienter, som var indlagt på intensivafdelinger, blev randomiseret til intensiv glukosekontrol med glukoseværdier i området 4,5 til 6,0 mmol/l. De blev sammenlignet med patienter, som fik konventionel glukosekontrol dvs. glukose ≤10 mmol/l. Det primære endepunkt var samlet død inden for 90 dage. Der døde 829 i den intensive gruppe mod 751 i den konventionelle gruppe. Odds ratio for død i den intensive gruppe var 1,14 (95 % sikkerhedsgrænser: 1,02 til 1,28).

 

 

Det mener IRF

  • Forskellen i effekt mellem intensiv og konventionel glukosekontrol synes at falde ud til fordel for konventionel behandling.
  • Undersøgelsen giver ikke svar på, hvilket niveau af glukose, der giver det bedste udfald.

Baggrund


Hyperglykæmi ses ofte hos patienter, som behandles på intensivafdelinger. Hyperglykæmi er associeret med øget morbiditet og mortalitet også hos patienter, som ikke har diabetes. Systematiske reviews og meta-analyser er kommet til varierende konklusioner vedrørende intensiv glukosekontrol hos patienter på intensivafdelinger (2,3). Tvivlen om effekten, frygten for hypoglykæmi og besværet med intensiv glukosekontrol har hindret almindelig anvendelse af denne behandlingsform. Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) undersøgelsen belyser dette forhold.

Metode

I denne undersøgelse indgik 42 hospitaler i Australien, New Zealand og Canada. Voksne patienter, som var indlagt på intensivafdelinger, blev randomiseret til intensiv ikke-blindet glukosekontrol med glukoseværdier på 4,5 til 6,0 mmol/l eller til konventionel behandling med glukose ≤10 mmol/l. Glukose blev reguleret ved intravenøs indgift af insulin. I den konventionelt behandlede gruppe blev insulinindgift afbrudt, når glukose var under 8,0 mmol/l.
Interventionen blev afbrudt, når patienterne kunne spise eller blev overflyttet til andre afdelinger, men blev genoptaget, hvis patienterne blev genindlagt på intensivafdelinger.
Blodprøver til glukosemåling blev, når det var muligt, hentet via arterielle katetre.
Det primære endepunkt var samlet død inden for 90 dage efter randomisering.
Sekundære endepunkter var overlevelsestid de første 90 dage, årsagsspecifik død og varighed af mekanisk ventilation, dialyse og ophold på intensivafdeling.
Tertiære endepunkter var samlet død indenfor 28 dage, dødssted, incidens af ny organsvigt, positiv bloddyrkning og blodtransfusion.

Resultater

6.104 personer blev randomiseret til de to behandlinger. 38 og 36 patienter udgik af undersøgelsen. 3.016 patienter gennemførte intensiv glukosekontrol og 3.014 gennemførte konventionel behandling. 6 patienter i den intensive gruppe og 2 i den konventionelle gruppe manglede ved opfølgningen.
Fordelingen af patienter i de to grupper ved undersøgelsens start ses i Tabel 1.
Indenfor 90 dage døde 829 i den intensive gruppe og 751 i den konventionelle gruppe. Tabel 2.
Forskellen var statistisk signifikant med odds ratio for død i den intensive gruppe på 1,14 (95 % sikkerhedsgrænser 1,02 til 1,28, P=0,02).
Forskellen i mortalitet mellem de to behandlingsgrupper var stadig signifikant efter justering for prædefinerede basale risikofaktorer. Justeret odds ratio 1,14 (1,01 til 1,29, P=0,04).

 

Tabel 1. Patienter ved undersøgelsens start.

 

Intensiv

N=3.016

Konventionel

N=3.014
Gennemsnitlig alder 60,4 år 59,9 år
Kvinder 1.128 (37,4 %) 1.079 (35,8 %)
Kirurgisk, akut 682 (22,6 %) 671 (22,3 %)
Kirurgisk, elektiv 363 (12,0 %) 391 (13,0 %)
Traume 422 (14,0 %) 466 (15,5 %)
Medicinsk 1.903 (63,1 %) 1.893 (62,8 %)
Type 1 diabetes 50 (1,7 %) 42 (1,4 %)
Type 2 diabetes 565 (18,7 %) 554 (18,4 %)
Tidl. Systemisk steroid 393 (13,0 %) 378 (12,5 %)
Sepsis 676 (22,4 %) 626 (20,8 %)

 

Tabel 2. Døde indenfor 90 dage

Intensiv

829 (27,5 %)

Konventionel

751 (24,9 %)

 

Den mediane overlevelsestid var lavest i den intensive gruppe. Hazard ratio 1,11 (1,01 til 1,23. P=0,03).

Samlet var dødsårsagerne ens i de to grupper, men død af kardiovaskulær årsag sås hyppigst i den intensive gruppe, 345 af 829 mod 269 af 751. Absolut forskel på 5,8 %, P=0,02.

Der var ikke signifikant forskel på længden af ophold på intensiv afdeling.

Antallet af patienter med enkelt eller multipelt organsvigt var ens i de to grupper ligesom antallet af dage med mekanisk ventilation, dialyse, hyppigheden af positive bloddyrkninger og transfusioner.

Subgruppeanalyser viste ingen signifikante forskelle i behandlingseffekt af medicinske versus kirurgiske patienter og patienter med og uden diabetes og med og uden sepsis.

Hypoglykæmi ≤ 2,2 mmol/l sås hos 206 (6,8 %) af patienter i den intensive gruppe mod 15 (0,5 %) i den konventionelle gruppe, odds ratio 14,7 (9,0 til 25,9, P<0,001).

 

Diskussion

Forskellen i mortalitet mellem de to grupper var 2,6 %. Det svarer til number needed to harm på 38.

Forskellen var signifikant efter justering for potentielle confounders.

Den gennemsnitlige forskel i glukoseniveau mellem grupperne var 1,6 mmol/l. Det var ikke overraskende, at betydningsfuld hypoglykæmi forekom hyppigst i den intensivt behandlede gruppe.

Det var en forståelig svaghed ved undersøgelsen, at behandlingerne blev foretaget åbent.

 

Det er bemærkelsesværdigt, at der ikke var forskel mellem grupperne, hvad angår længden af ophold på intensive afdelinger og hyppigheden af organdysfunktion, når der var forskel i mortalitet. 

Hvad er forklaringen på den øgede mortalitet i den intensivt behandlede gruppe? Kan det tænkes, at hyperglykæmi i situationer med stress er kroppens svar på sygdom - et forsøg på at lede energi fra muskler til kritiske organer?

Skal alle målte biologiske forstyrrelser, som er opstået pga. sygdom, korrigeres medicinsk?

Resultatet af NICE-SUGAR undersøgelsen kræver yderligere forskning, inden man beslutter sig for, hvordan hyperglykæmi hos intensivpatienter skal behandles.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Referencer

  1. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283-97.
  2. Reynolds SJ, Shepherd ME, Risbud AR. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA. 2008;300:933-44.
  3. Langley J, Adams G. Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:184-92.

 

 

Anmeldelsen har været forelagt professor Palle Toft, Dansk Selskab for Intensiv Terapi, som bl.a. skrev:

 

Der er i NICE SUGAR undersøgelsen tale om øget mortalitet i gruppen behandlet med intensiv glukosekontrol. Denne mortalitet var ikke signifikant efter 28 dage efter indlæggelse på intensivafdeling, men efter 90 dage. Der er således tale om en forholdsvis sen effekt, som primært skyldes en øget mortalitet pga. kardiovaskulære årsager. Flere patienter i den intensive glukosekontrolgruppe blev behandlet med kortikoidsteroider sammenlignet med kontrolgruppen (34,6 % versus 31,7 %). Det kan måske have haft en effekt på den øgede mortalitet.

 

Et væsentligt resultat ved NICE SUGAR studiet var, at man observerede en øget risiko for hypoglykæmi ved intensiv glukosekontrol. Flere store prospektive multicenterstudie har påvist en betydelig øget risiko for hypoglykæmi ved intensiv glukosekontrol.

 

 Det er muligt, at hypoglykæmi kan være kroppens svar på sygdom og et forsøg på at lede energi til vitale organer. Det er dog tvivlsomt om yderligere store prospektive, randomiserede undersøgelser med intensiv glukosekontrol, pga. den forøgede risiko for hypoglykæmi med nuværende intermitterende monitoreringsmuligheder, vil blive gennemført, før pålidelige, kontinuerlige målinger af plasmaglukose er udviklet.


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top