Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Hypertension skal behandles - også hos over 80-årige

Print

Hypertension skal behandles - også hos over 80-årige


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Erratum

IRF har i en tidligere udgave af denne studieanmeldelse angivet fejlagtige værdier for absolut risikoreduktion og NNT.

Vi beklager fejlen, der nu er rettet.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 8. december 2009

 

Et randomiseret multicenterstudie viser, at blodtryksbehandling er særdeles virksomt, også hos over 80-årige (1). Over en median observationstid på 1,9 år fandtes de indapamidbehandlede - evt. suppleret med perindopril – med et behandlingsmål på mindre end 150/80, at have en reduceret risiko for apopleksi, død af enhver årsag, hjerteinsuffiens og alle kardiovaskulære hændelser.

 

Kort om studiet

  • Undersøgelsen, Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), er et multicenterstudie med deltagere fra Vesteuropa (86), Østeuropa (2.144), Kina (1.526), Australien (19) og Tunesien (70).
  • 3.845 overvejende raske over 80-årige med blodtryk 160-199 systolisk og diastolisk blodtryk < 110 blev randomiseret til behandling med indapamid 1,5 mg dagligt, evt. suppleret med perindopril 2-4 mg eller placebo
  • Behandlingsmål var blodtryk mindre end 150/80. Primært endepunkt var apopleksi – letalt eller ikke-letalt. Der var flere sekundære effektmål.
  • Studiet blev standset før tid på grund af signifikant forskel i det primære endepunkt, apopleksi, samt i det sekundære effektmål, død af enhver årsag til fordel for den aktive behandling.
  • Den endelige analyse viste en absolut risikoreduktion på:
    Død af enhver årsag: 2,5 %
    Hjerteinsufficiens: 1,1 %
    Enhver kardiovaskulær hændelse: 6,7 %

Det mener IRF

  • Det er endnu en gang dokumenteret, at en behandling af hypertension med et thiazidlignende diuretikum har en betydelig effekt på kliniske endepunkter.
  • Det er vigtigt at opspore personer med hypertension, at iværksætte behandling og i videst mulig omfang nå behandlingsmål < 140/90. Betydningen af regelret behandling er ikke mindre vigtig hos over 80-årige

 

Baggrund

Effektiv behandling af hypertension forebygger først og fremmest apopleksi, men også iskæmisk hjertesygdom samt hjerteinsufficiens (2). Gevinsterne ved behandling er dokumenteret i forskellige subgrupper og under anvendelse af flere forskellige antihypertensiva (3).

 

I den gældende vejledning fra Dansk Hypertensionsselskab anbefales behandling af også over 80-årige med de samme behandlingsmål, 140/90, som er gældende for alle andre med ukompliceret hypertension (4). Anbefalingen er baseret på en metaanalyse af subgruppeanalyser af randomiserede studier (5). I samme analyse fandtes en 36 % relativ risikoreduktion for apopleksi, men der fandtes også en betydelig øget risiko for bivirkninger, der muligvis var forklaringen på en 14 % øget risiko for død af enhver årsag.

 

Et pilotstudie forud for det nuværende antydede også en reduktion i apopleksi, men samtidig også en øget mortalitet af anden grund (6). Det nuværende hovedstudie er et randomiseret studie med fokus på over 80-årige patienter med forhøjet blodtryk(1).

 

Metode

I et dobbelt-blindt placebokontrolleret multicenterstudie blev 3.845 af 4.761 screenede over 80-årige randomiseret efter en 2 måneders periode på placebobehandling, hvis middelblodtrykket i denne periode var 160-199 systolisk. Det diastoliske blodtryk skulle samtidig være < 110, således at patienter med isoleret systolisk hypertension også kunne indgå.

 

Randomiseringen blev stratificeret: 80-89-årige, > 90-årige og på køn. Behandlingen var enten indapamid, et thiazidlignende diuretikum, 1,5 mg dagligt eller placebo. Behandlingsmålet var mindre end 150 for det systoliske blodtryk og mindre end 80 for diastolisk blodtryk. Hvis målet ikke blev nået, kunne behandlingen suppleres med perindopril 2-4 mg eller placebo.

 

Ved behov for supplerende antihypertensiv behandling ud over 3 måneder udgik de af det dobbeltblinde studie med mulighed  for at blive fulgt i et ublindet studie, hvilket også var tilfældet, hvis de trods maksimale doser af studiemedicin fortsat havde blodtryk over 220 systolisk eller 110 diastolisk ved 2 på hinanden følgende kontrolbesøg med mindst 2 ugers mellemrum.

 

Primært endepunkt var:

  • apopleksi – letalt eller ikke-letalt.

Sekundære endepunkter var:

  • død af enhver årsag.
  • død af kardiovaskulære årsager.
  • død af udelukkende kardiel årsag.
  • død som følge af apopleksi.
  • Akut myokardieinfarkt
  • Hjerteinsufficiens
  • Enhver kardiovaskulær hændelse (kombineret af død af kardiovaskulære årsager eller apopleksi, myokardieinfarkt eller hjerteinsufficiens)

Den primære analyse var baseret på intention to treat princippet.

 

Analysen blev finansieret af British Heart Foundation og af Servier’s forskningsinstitut. (Servier producerer og markedsfører indapamid og perindopril). Studiet blev koordineret og alle data blev håndteret af Imperial College London. Servier synes ikke at have haft indflydelse på datahåndtering og publikation.

 

Resultater 

Studiet var ifølge protokollen sat til at kunne standses efter en opfølgning af 10.500 patientår, men blev standset efter 7.399 patientår efter anden interimanalyse, da der på det tidspunkt fandtes en signifikant relativ reduktion på det primære endepunkt: 0,59, CI (95% confidensinterval) 0,40 – 0,88) og yderligere en reduktion i det sekundære endepunkt, død af enhver årsag: 0,76 (CI = 0,62 – 0,93).

 

Det sidste kriterium var ikke protokolleret og medfører en forskel i den statistiske signifikans mellem effekten ved afslutningen og intention to treatanalysen.

 

I intention to treat analysen blev 3.845 patienter randomiseret og fulgt i gennemsnitligt 1,9 år. Blodtrykket var ved afslutningen faldet med mediant 14,5/6,8 hos de placebobehandlede og 29,5/12,9 i den aktivt behandlede gruppe.

 

Behandlingsmålene var nået hos 19,9 % af de placebobehandlede og hos 48 % af de aktivt behandlede.

 

Af de aktivt behandlede var 26 % i behandling med indapamid, 24 % fik indapamid + perindopril 2 mg og 50 % fik indapamid + perindopril 4 mg.

 

Det primære endepunkt, apopleksi letalt eller ikke-letalt, blev i intention to treat analysen reduceret fra 17,7% i placebogruppen til 12,4% i den aktivt behandlede gruppe svarende til en relativ risikoreduktion på 30%, absolut risikoreduktion på 5,3%, men denne forskel er ikke statistisk signifikant (P=0,06). Som anført blev studiet stoppet før tid ved anden interimanalyse på grund af signifikant forskel i dels apopleksihyppighed og dels i forekomst af død af enhver årsag.

 

På de sekundære endepunkter var der en signifikant risikoreduktion på:

 

  Relativ risikoreduktion (CI) Absolut risikoreduktion NNT
Død af enhver årsag  21 % (4-35%) 2,5 %  40
Hjerteinsufficiens 64 % (42-78%) 1,1 %  53
Enhver kardiovaskulær hændelse 34 % (18-47)  6,7 %  30

 

Risikoreduktionen kan også udtrykkes horisontalt for fx hændelsen død af enhver årsag i form af en udskydelse af tidspunktet for død på 29 dage.

 

Der blev rapporteret alvorlige bivirkninger, hvor der fandtes 448 i placebogruppen og 358 i den aktivt behandlede gruppe, hvoraf kun 5 mentes at have noget med den medicinske behandling at gøre. Der er gjort rede for, at 27 aktivt behandlede og 42 placebobehandlede udgik af studiet ifølge protokollen og ikke fortsatte i åben opfølgning. Hvor mange, der i øvrigt udgik fremgår ikke, men de synes opgjort i protokolanalysen på lige fod med dem, der fortsatte i den blindede del. Det har næppe påvirket resultaterne og dermed konklusionen.

 

Diskussion

I dette studie, som omfattede over 80-årige med hypertension men i øvrigt for langt størstedelen raske personer, fandtes en ikke-signifikant reduktion i risikoen for apopleksi (ved afslutning af studiet) og en signifikant reduktion af død af enhver årsag, hjerteinsufficiens og i samtlige kardiovaskulære hændelser.

 

Udgangspunktet var personer med blodtryk omkring 173/90 behandlet med primært et thiazidlignende diuretikum optitreret med stigende doser perindopril til det i øvrigt ikke særlig ambitiøse mål: mindre end 150/80. Selv i dette randomiserede studie lykkedes det kun 50 % af de aktivt behandlede ved hjælp af maksimale doser af disse 2 antihypertensiva at nå behandlingsmålene.

 

Sammenhængen mellem blodtrykkets højde og risiko for apopleksi og kardiovaskulære hændelser er veldokumenteret, om end sammenhængen ikke er helt så tydelig hos ældre over 80 år (7).

 

Der har været udtrykt en vis bekymring for blodtryksbehandling hos ældre ud fra overvejelser om, at det forhøjede blodtryk kunne kompensere for en hæmmet regulation af blodtrykket som følge af arteriosklerotisk hjerte-karsygdom, nyresygdom og dårligere fungerende baroreceptorer hos ældre. Et tidligere studie – godt nok en subgruppe-metaanalyse af randomiserede studier omfattende ældre – viste en gunstig effekt på kardiovaskulære endepunkter, men ikke på mortaliteten (8).

 

Tidligere studier blandt ældre har også vist en reduktion i forekomsten af apopleksi (9,10), men det er som anført første gang, der også er vist en mortalitetsreducerende effekt – ikke bare som følge af apopleksi, men af enhver årsag – som følger blodtryksbehandling.

 

Det er værd at hæfte sig ved, at thiazidlignende diuretika endnu en gang har vist effekt på kliniske endepunkter på trods af disses potentielt uheldige indflydelse på elektrolytter og blodsukker.

 

IRF kan derfor anbefale effektiv blodtryksbehandling blandt raske ældre i lighed med hvad der er gældende for yngre. Blodtryksbehandling af ældre med hjerte-karsygdom og nyresygdom skal fortsat følge gældende retningslinjer.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98
  2. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL et al. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004;35:1024
  3. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000;356:1955-64.
  4. Behandlingsvejledning. Dansk Hypertensionsselskab og Hjerteforeningen 2004.
  5. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al. Antihypertensive drugs in very old people: a                       
    Subgroup analysis of randomised controlled trials. Lancet 1999;353:793-6.
  6. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke N et al. Results of the pilot study for the hypertension in
    The Very Elderly Trial. J hypertens 2003;21:2409-17
  7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Persoectives studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13.
  8. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 1999;353:793-6
  9. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L et al. Mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) Lancet 1991;338:1281-5.
  10. Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350:757-64

Institut for Rationel Farmakoterapi, 15. maj 2008. Rettet 8. december 2009.


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top