Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Ingen langtidseffekt af midler mod ADHD hos børn

Print

Ingen langtidseffekt af midler mod ADHD hos børn


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

Studiet omfatter 1.785 børn, der var fulgt i 14 år. 131 (7,3 %) havde ADHD. Blandt disse var 61 (47 %) i behandling med centralstimulerende lægemidler (overvejende dex-amfetamin) på opfølgningstidspunktet, 41 (31 %) havde tidligere været i behandling og 29 (22 %) havde aldrig været i medicinsk behandling.

 

Effekten af medicinsk behandling blev evalueret med multivariabel regressionsanalyse som involverede korrektion for en række sociodemografiske covariater, sværhedsgraden af symptomer ved 5 års alderen og propensity score.
Effektmålene var: ADHDs kernesymptomer (opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet) samt stemningsleje, selvopfattelse, social funktionsevne, skolepræstationer, skoletrivsel, skolefravær, højde og vægt, blodtryk og hjerteaktion. Der blev anvendt almindeligt kendte validerede rating-scales, og data blev indsamlet ved udsendelse af spørgeskemaer til forældre, barn og skole da barnet var ca. 14 år.

 

Sammenholdt med raske børn scorede børn med ADHD signifikant dårligere for depression, selvopfattelse, social funktionsevne og skoletrivsel (p<0,05). 49,4 % af børnene med ADHD havde efter lærernes vurdering skolekundskaber under middel. I gruppen uden ADHD var det 16,5 % (p< 001).

 

Der var ingen langtidseffekt af aktuel eller tidligere medicinsk behandling på nogen af effektmålene bortset fra diastolisk blodtryk, men undersøgelsen var behæftet med en betydelig risiko for type 2 fejl.

 

Det gennemsnitlige diastoliske blodtryk var 7-11 mm højere hos børn i aktuel behandling, højest hos de børn, der var behandlet i længst tid (p<0,01).

 

Det mener IRF

  • Der mangler undersøgelser af langtidseffekt og sikkerhed ved behandling af ADHD hos børn med centralstimulerende lægemidler. Et regelret klinisk kontrolleret forsøg vil næppe kunne gennemføres.
  • Denne follow-up undersøgelse af børn i 14- årsalderen fandt ingen langtidseffekt af aktuel eller tidligere medicinsk behandling på ADHDs kernesymptomer (forstyrret opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet) eller stemningsleje, selvopfattelse, social funktionsevne, skoletrivsel og skolefravær, men studiet rummede flere muligheder for bias, først og fremmest. ”confounding by indication”, og det viste sig ikke stort nok og manglede statistisk styrke til at påvise potentielt betydende udfald.
  • Det er relevant, når det Europæiske Lægemiddelagentur, EMA, i januar 2009 har tilrådet at metylfenidat seponeres mindst én gang om året, og at patientens blodtryk, højde, vægt og psykiske tilstand regelmæssigt monitoreres.


Baggrund

Diagnostik og iværksættelse af behandling for ADHD hos børn er en specialistopgave og i Danmark må dette kun varetages af børne- og ungdomspsykiater, pædiater eller neurolog.

 

Behandlingen rummer en række psykologiske, pædagogiske og sociale tiltag. I de sværeste tilfælde suppleres med symptomdæmpende medicin. Metylfenidat (Concerta, Equasym, Medikinet,, Motiron, Ritalin.) vil almindeligvis være første valg, atomoxetin (Strattera) andet valg og dex-amfetamin tredje valg. Metylfendiat og dex-amfetamin er centralstimulerede lægemidler. Dex-amfetamin kan kun ordineres magistrelt.

 

Effekt og bivirkninger ved langvarig anvendelse af lægemidler mod ADHD er ikke systematisk undersøgt.

 

Metode

”Raine ADHD Study” er en del af en større epidemiologisk undersøgelse, der følger 2.868 australske børn og deres familier. Kohorten blev etableret i 1989 på initiativ af sundhedsmyndighederne i delstaten Western Australia. På daværende tidspunkt var mødrene i 18. graviditetsuge. Data om levevilkår, skolegang, sundhed og trivsel registreres med regelmæssige intervaller og da børnene var 1, 2, 3, 5, 8, 10, 14 og 17 år gamle.

 

Aktuelle studie omfatter 1.785 børn, hvor der forelå data fra14 års follow-up. Børn med intellektuel reduktion var ekskluderet. En subpopulation på 131 børn (7,3 %) havde fået stillet diagnosen ADHD af en læge. Denne viden baserede sig på et spørgeskema udsendt til forældrene i forbindelse med registreringerne efter 5, 8, 10 og 14 år og var efterfølgende verificeret ved telefonisk interview.
Oplysninger om medicinsk behandling stammede fra samme spørgeskemaer. Der blev spurgt om barnet inden for de sidste 6 måneder havde anvendt lægeordineret medicin bl.a. dex-amfetamin eller metylfendiat. Ud fra svarene blev børnene stratificeret i 4 grupper. Ingen medicinsk behandling (M0) og medicinsk behandling ved henholdsvis 1 (M1), 2 (M2) og 3 (M3) af follow-up tidspunkterne efter 8, 10 og 14 år. Ingen var i behandling ved 5-års registreringen. Den reelle varighed af behandlingen blev ikke registreret og heller ikke dosis og doseringshyppighed.

 

Undersøgelsens effektmål var:
• ADHDs kernesymptomer (opmærksomhedsforstyrrelse, hyperaktivitet og impulsivitet)
• stemningsleje
• selvopfattelse
• social funktionsevne
• skolepræstationer
• skoletrivsel
• skolefravær
• højde og vægt
• blodtryk og hjerteaktion


Der blev anvendt almindeligt kendte validerede rating-scales for de enkelte effektmål, og data blev indsamlet ved udsendelse af spørgeskemaer til forældre, barn og skole ved 14 års registreringen. Der var kun direkte kontakt mellem barn og forskergruppe i forbindelse med måling af vækst og hjertekarfunktion.

 

Sammenhængen mellem medicinsk behandling og nævnte effektmål blev undersøgt med avanceret multivariabel regressionsanalyse, som involverede korrektion for en række sociodemografiske covariater, sværhedsgraden af symptomer ved 5 års alderen og en såkaldt propensity score. Ved propensity analysen korrigerer man for det forhold, at de mest syge har størst sandsynlighed for at blive sat i medicinsk behandling.

 

Resultater

Anvendelsen af lægemidler mod ADHD

 

Blandt de 1.785 børn var der 131 med ADHD. Heraf var 61 (47 %) i aktuel behandling, 41 (31 %) havde tidligere været i behandling og 29 (22 %) havde aldrig fået centralstimulerende medicin.
63 (61,8 %) havde udelukkende fået dex-amfetamin, 22 (21,6 %) metylfenidat, og 17 (16,7 %) begge præparater på forskellige tidspunkter.

 

Sociale og følelsesmæssige forhold

 

Tabel 1 viser score (gennemsnit og SD) for depression, selvopfattelse og social funktionsevne hos børn med og uden ADHD ved 14 års alderen. Tabel 2 viser tilsvarende korrigeret score (95 % confidensinterval) fra regressionsanalysen og antal follow-up tidspunkter, hvor børnene med ADHD har været i medicinsk behandling. M0 ingen behandling, M1, M2, M3 behandling på henholdsvis 1,2 og 3 follow-up tidspunkter. Børn med ADHD havde lavere stemningsleje, selvopfattelse og social funktionsevne end børn uden ADHD. Regressionsanalysen viste ingen signifikant effekt af medicinsk behandling på disse 3 effektmål(Tabel 2). Der var dog en svag trend til højere selvopfattelse hos børn i aktuel behandling.

 

Tabel 1. Gennemsnitlig score (SD).

Score

ADHD

Ikke ADHD

p

Depression

43,8 (8,2)

42,0 (8,2)

< 0,05

Selvopfattelse

126,0 (16,6)

129,0 (13,4)

< 0,05

Social funktionsevne

30,1(7,4)

32,4 (5,5)

<0,05

 

Tabel 2. Justeret gennemsnitlig score (95 % CI) for børn med ADHD og antal follow-up tidspunkter med behandling.

 

M0

M1

M2

M3

 

(N=20)

N=25

N=38

N=18

Depression

42,8 (38,9-46,7)

44,8 (40,6-49,0)

43,4 (39,7-47,2)

44,6 (39,6-49,6)

Selvopfattelse

128,9 (119,0-138,8)

123,9 (113,7-134,2)

126,7 (117,0-136,0)

132,6 (120,3-145,0)

Social

funktionsevne

30,3 (25,9- 37,8)

29,4 (24,7-34,1)

28,6 (24,5-32,8)

31,5 (29,2-42,2)

 

Forhold i skolen

 

49,4 % af børnene med ADHD havde efter lærernes vurdering skolekundskaber under middel. I gruppen uden ADHD var det 16,5 % (p< 001). Brug af medicin mod ADHD var en stærk prædiktor for skolekundskaber under middel. OR = 10,5 (95 % Cl: 1,1-97,9).
Der var ingen forskel i skolefravær mellem de to grupper.
Tabel 3 viser score (gennemsnit og SD) for skoletrivsel hos børn med og uden ADHD ved 14 års alderen. Børn uden ADHD havde den højeste skoletrivsel. Regressionsanalysen viste ingen effekt af medicinsk behandling på skoletrivsel.

 

Tabel 3. Gennemsnitlig score (SD).

Score

ADHD

Ikke ADHD

p

Skoletrivsel

32,4 (7,8)

33,8 (6,8)

<0,05

 

Ændring i kernesymptomer ved ADHD

 

Tabel 4 viser ændringen i score (gennemsnit og SD) for udadrettet adfærd (hyperaktivitet og impulsivitet) og forstyrret opmærksomhed fra 5 til 14 år hos børn med og uden ADHD. En negativ værdi angiver en forbedring. Tabel 5 viser tilsvarende korrigeret ændring i score (95 % confidensinterval) og antal follow-up tidspunkter, hvor børnene med ADHD har været i medicinsk behandling. M0 ingen behandling, M1, M2, M3 behandling på henholdsvis 1,2 og 3 follow-up tidspunkter.
Der var ingen statistisk signifikant forskel i forbedringen af den udadrettede adfærd mellem de to grupper. Hos børnene med ADHD blev opmærksomhedsforstyrrelsen mere udtalt. Hos børnene uden ADHD mindre. Regressionsanalysen viste ingen statistisk signifikant effekt af den medicinske behandling på kernesymptomerne (Tabel 5). Der var dog en trend til mindre udadrettet adfærd hos børn der var behandlet på flere registreringstidspunkter. Noget lignende gjorde sig gældende for opmærksomhedsforstyrrelsen.

 

Tabel 4. Gennemsnitlig ændring i score (SD) hos børn med og uden ADHD.

Ændring i score

ADHD

Ikke ADHD

p

Udadrettet adfærd

-2,3 (12,2)

-3,8 (9,5)

0,1

Forstyrret opmærksomhed

0,8 (10,9)

-1,3 (5,5)

<0,001

 

Tabel 5. Justeret gennemsnitlig ændring i score (SD) for børn medADHD og antal follow-up tidspunkter med behandling.

 

M0

M1

M2

M3

 

(N=22)

N=31

N=40

N=19

Udadrettet adfærd

0,3 (-5,9-6,6)

0,3 (-6,2-6,8)

-2,7(-8,7-3.23)

-4,0 (-12,3-4,4)

Forstyrret opmærksomhed

0,7 (-5,4-5,5)

1,7 (-3,9-7,3)

-3,8 (-8,9-1,4)

-1,6 (-8,8-5,7)

 

Bivirkninger

 

Tabel 6 viser højde, vægt, systolisk og diastolisk BT og hjerteaktion (gennemsnit og SD) hos børn med og uden ADHD ved 14 års alderen. Børn med ADHD havde lavere diastolisk BT og højere hjerteaktion end børn uden ADHD. Regressionsanalysen viste ingen signifikant effekt af medicinsk behandling på højde, vægt, systolisk BT og hjerteaktion. Det gennemsnitlige diastoliske blodtryk var 7-11 mm højere hos børn i aktuel behandling, højst hos de børn, der var behandlet på flere registreringstidspunkter (p<0,01).

 

Tabel 6. Gennemsnitlige værdier (SD) for børn med og uden ADHD ved 14 års alderen.

 

ADHD

Ikke ADHD

p

Højde (m)

    1,64 (0,09)

1,64 (0,08)

n.s.

Vægt (kg)

58,9 (14,9)

    57,5 (13,0)

n.s.

Systolisk BT (mm Hg)

  112,9 (10,8)

  113,1 (11,0)

n.s.

Diastolisk BT (mm Hg)

    57,9 (6,8)

    59,5 (7,3)

< 0,05

Hjerteaktion

    81,7 (13,9)

    77,8 (10,7)

<0,001

 

Diskussion

Det umiddelbare indtryk af denne undersøgelse er, at langvarig behandling med centralstimulerende lægemidler mod ADHD er uden effekt på 14-årige børns adfærd og selvopfattelse og evne til at mestre tilværelsens vilkår i bredeste forstand fx skolegang og andre sociale relationer. Men en nøjere analyse viser, at denne tolkning kan være fejlagtig.

 

  • Undersøgelsen er et observationsstudie og ikke et kontrolleret forsøg. Der er således talrige muligheder for bias, i aktuelle sammenhæng først og fremmest ”confounding by indication”. Begrebet dækker det forhold, at der er størst sandsynlighed for, at de mest syge (med den formentlig dårligste prognose) bliver sat i medicinsk behandling.
  • Der er ingen oplysninger om samtidige psykologiske, pædagogiske og sociale tiltag.
  • Kun 38 % af børnene har været behandlet med metylfenidat, der i dag anvendes som første valg ved ADHD, og dosering og reel behandlingsvarighed er ikke registreret.
  • Med tanke på at ca. 5,3 % af alle børn har ADHD, synes en kohorte på 131 børn af ret beskeden størrelse. Studiet viser da også, at 95 % sikkerhedsintervallerne for samtlige effektmål er så brede (se tabel 2 og 5), at selv betydningsfulde forskelle i scores fra de anvendte rating scales kan være skjulte. Undersøgelsen er således behæftet med en stor risiko for type 2 fejl.
  • Studiet har ikke gennemgået et peer-review. Der er ingen kommercielle interessekonflikter.
    Forfatterne konkluderer, at yderligere undersøgelser er påkrævet. Heri kan man kun være enig.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 30. november 2010.

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 


Referencer

1. Smith G, Jongeling B, Hartmann P, Russell C, Landou L. Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulation medication in the treatment of ADHD in children. Government of Western Australia, 2010. http://www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf


Studiet har været forlagt Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark, der er enige i IRFs konklusioner.


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top