Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv HIPAID: Rutinemæssig NSAID efter hoftealloplastik - næppe hensigtsmæssigt.

Print

HIPAID: Rutinemæssig NSAID efter hoftealloplastik - næppe hensigtsmæssigt.


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • 902 patienter, der gennemgik planlagt operation med total hoftealloplastik, randomiseredes til 14 dages behandling med enten ibuprofen 400 mg x 3 eller placebo med start inden for 24 timer efter operationen (1).
  • Data samledes ind under indlæggelsen og ved en ambulant kontrol 6-12 måneder senere. Alle analyser gennemførtes ifølge "Intention to treat"-princippet.
  • Ibuprofen reducerede forekomsten af ektopisk knogleformation signifikant, men der var ingen forskel i smerte, fysisk funktion, livskvalitet, mobilitet eller objektive funktionstest.
  • Der var signifikant flere alvorlige blødningskomplikationer under indlæggelsen i ibuprofengruppen. 

Det mener IRF

  • Udfra den foreliggende undersøgelse, som er den hidtil bedste på området, må rutinemæssig anvendelse af NSAID for at forebygge ektopisk knogleformation efter hoftealloplastik frarådes.
  • Patienter, der tidligere har udviklet symptomatisk ektopisk knogleformation efter hoftealloplastikkirurgi, har dog sandsynligvis gavn af forebyggende NSAID-behandling ved en efterfølgende operation.
  • Anvendelsen af NSAID til postoperativ smertelindring efter ortopædkirurgiske operationer er ikke ukompliceret. Ofte drejer det sig om ældre patienter, som har en øget risiko  for de typiske NSAID-bivirkninger, fx blødende mavesår, lungeødem og nyresvigt (og måske også AMI og apopleksi).
  • NSAID hæmmer muligvis også helingsprocessen efter fraktur- og protesekirurgi.
  • IRF vurderer, at indikationen for NSAID bør vurderes kritisk også i den postoperative smertebehandling efter ortopædkirurgiske operationer. Det gælder især de ældre patienter, som har en øget risiko for bivirkninger samt ved fraktur og ved anvendelse af ucementeret hoftealloplastik. Hvis NSAID vurderes at være indiceret, bør det gives i så kort tid som muligt og i lavest mulige dosis. Det bør normalt kunne seponeres indenfor 7-10 dage.

Baggrund

Med ektopisk knogleformation menes knoglenydannelse i bløddele rundt en opereret hofte. Ektopisk knogleformation er associeret til smerte og dårlig funktion efter hoftealloplastikoperationer og ses hos ca. en tredjedel af patienterne (1). Både forekomsten og sværhedsgraden af ektopisk knogleformation kan reduceres af et par ugers NSAID-behandling postoperativt, men det er usikkert om, patienternes prognose derved forbedres (2).

 

Nu foreligger det første randomiserede studie, der vurderer kliniske fordele og ulemper ved profylaktisk behandling med NSAID for at undgå ektopisk knogleformation efter hoftealloplastikoperationer.

Metode

902 patienter, der gennemgik planlagt total hoftealloplastik, randomiseredes til 14 dages behandling med enten ibuprofen 400 mg x 3 eller placebo med start inden for 24 efter alloplastikoperationen. Patienter, der i forvejen havde brugt NSAID i de sidste 48 timer eller havde kontraindikationer mod NSAID, ekskluderedes. Patienter med en spinalkateter i situ ekskluderedes også.

 

Randomisering foregik centralt og var blindet for både patienter og behandlere. Patienterne måtte ikke få anden behandling med NSAID i de 14 dage, men lavdosis ASA var tilladt.

 

Det primære effektmål var dels selvrapporteret hoftesmerte, dels et ved artrose ofte anvendt funktionsscoresystem - WOMAC. 

 

Sekundære effektmål var bl.a. :

  •  sundhedsbetinget livskvalitet, målt ved SF-36
  •  patienternes globale vurdering af behandlingens effektivitet
  •  anvendelse af analgetika pga. hoftesmerter
  •  grad af mobilitet og fysisk aktivitet
  •  objektive mål på fysisk funktion (fx hoftefleksion og "timed up and go"-testen)
  •  røntgenologiske tegn på ektopisk knogleformation (Brooker Classifikation)
  •  Alvorlige blødningskomplikationer under indlæggelsen.    

Data samledes ind under indlæggelsen og ved en ambulant kontrol 6-12 måneder efter operationen.

Alle analyser gennemførtes ifølge "Intention to treat"-princippet.

Studiet finansieredes af "National Health and Medical Research Counsil of Australia" og "Medical Benefits Fund of Australia". Studiet var således tilsyneladende finansielt uafhængigt af NSAID-producenter. Forfatterne deklarerede ingen interessekonflikter.

Resultater

902 patienter blev fulgt i gennemsnitligt 8 måneder. Gennemsnitsalderen var 66 år. 54 % var mænd.

  • Der var ingen forskel i smerte eller fysisk funktion efter 6-12 måneder.
  • Ibuprofen reducerede signifikant forekomsten af ektopisk knogleformation (relativ risiko (RR) 0,69; 95% konfindensinterval (CI) 057-0,83). Risikoen for svær ektopisk knogleformation (Brooker grad 3-4) var halveret (absolut risikoreduktion 3,5%, number needed to treat (NNT) ca. 30).
  • Der var dog ingen forskel i livskvalitet, global vurdering, mobilitet, fysisk aktivitet eller objektive funktionstest.
  • Der var signifikant flere alvorlige blødningskomplikationer under indlæggelsen i ibuprofengruppen (p=0,046). Risikoen fordobledes af ibuprofen (absolut risiko 5% vs. 2%, Numbers needed to harm (NNH) ca. 40).

Diskussion

Ibuprofen havde en god forebyggende effekt mod ektopisk knogleformation, men patienterne fik det på ingen måde bedre, og risikoen for blødninger steg signifikant. Udfra den foreliggende undersøgelse, som er den bedste på området, må rutinemæssig anvendelse af NSAID for at forebygge ektopisk knogleformation efter hoftealloplastik derfor frarådes.

 

Det udelukker dog ikke, at NSAID kan anvendes til udvalgte patienter. I det reviderede danske referenceprogram for hoftealloplastik anbefales profylaktisk behandling med NSAID kun til patienter, der tidligere har udviklet klinisk generende ektopisk knogleformation efter hoftealloplastikkirurgi (3). Det lyder som et fornuftigt kompromis. Behandlingen bør i så fald gives i mindst 8 dage.

 

NSAID anbefales primært til postoperativ smertelindring efter ortopædkirurgiske operationer (3), men anvendelsen er ikke ukompliceret. Ofte drejer det sig om ældre patienter, som har en øget risiko  for de typiske NSAID-bivirkninger, fx blødende mavesår, lungeødem og nyresvigt. Til det skal lægges de velbegrundende mistanker om øget risiko for myokardieinfarkt og apopleksi i forbindelse med ikke kun Cox 2-hæmmere men også uselektiv NSAID behandling (4). Risikoen for alle disse komplikationer er øget i den postoperative fase.

 

Endelig er der data, der tyder på, at NSAID hæmmer helingsprocessen efter fraktur- og protesekirurgi. I en 10-årsopfølgning af patienter, der havde fået enten ibuprofen eller placebo efter hoftealloplastik fandt man signifikant højere forekomst af revisionskirurgi blandt de ibuprofenbehandlede patienter (5). Fra det danske hoftealloplastikregister er der rapporteret en stærk association mellem postoperativ NSAID-behandling og revisionskirurgi pga. løsning af ucementerede hofteproteser (6). I et case-control studie var NSAID-anvendelse stærkt associeret med forsinket fraktur heling og/eller pseudarthrose i femurdiafysefrakturer (7). En række dyreeksperimentelle data støtter disse fund (8, 9)

 

I det danske referenceprogram for hoftealloplastik anbefales postoperativ smertelindring med en kombination af centralt og perifert virkende præparater i fast regime, dvs. at man kan vælge enten paracetamol eller NSAID eller en kombination. NSAID opfattes ofte som mere effektiv end paracetamol, men i to randomiserede studier er den analgetiske effekt af intravenøst paracetamol efter hoftealloplastik fundet ligeværdig med  henholdsvis intramuskulær diclofenac (10) og intravenøs ketorolac (11).

 

Desværre er der ikke præsenteret data over ibuprofens effekt på smertekontrol, indlæggelsestid og behov for supplerende analgetika i artiklen om HIPAID (1).

 

IRF har rådført sig med Dansk Ortopædisk Selskab. Af svaret fremgår, at NSAID kan (eller bør) anvendes til at modvirke ektopisk knogleformation hos risikopatienter - men ikke standardmæssigt. Her skelnes ikke mellem cementerede og ucementerede proteser. NSAID anvendes som peroral smertebehandling hos patienter med cementeret hoftealloplastik, og som addendum til patienter med ucementeret hoftealloplastik, hvis standard smertebehandlingen ikke er tilfredsstillende. Man bør være tilbageholdende med at anvende NSAID som fast smertestillende præparat ved fraktur.

 

IRF er enig i, at indikationen for NSAID bør vurderes kritisk også i den postoperative smertebehandling efter ortopædkirurgiske operationer. Det gælder især de ældre patienter, som har en øget risiko for bivirkninger, og især ved frakturer og ved anvendelse af ucementerede hoftealloplastiker. Hvis NSAID vurderes at være indiceret, bør det gives i så kort tid som muligt og i lavest mulige dosis. Det bør normalt kunne seponeres inden for 7-10 dage. 

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Fransen M, Anderson C, Douglas J et al.  Safety and efficacy of routine postoperative ibuprofen for pain and disability related to ectopic bone formation after hip replacement surgery (HIPAID): randomised controlled trial. BMJ 2006;333:522-5.
  2. Fransen M, Neal B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing heterotopic bone formation after hip arthroplasty. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001160. DOI: 10.1002/14651858.CD001160.pub2.
  3. Dansk Ortopædisk Selskab & Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastik Kirurgi. Total Hoftealloplastik. Referenceprogram. November 2006. http://www.dshk.org/Reference/THA-referenceprogram.pdf
  4. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006;296:1633-44.
  5. Persson PE, Nilsson OS, Berggren AM. Do non-steroidal anti-inflammatory drugs cause endoprosthetic loosening? A 10-year follow-up of a randomized trial on ibuprofen for prevention of heterotopic ossification after hip arthroplasty. Acta Orthop 2005;76:735-40.
  6. P. Kjærsgaard-Andersen, S. Paaske Johnsen, A. Riis, U et al. Aseptic loosening of total hip arthroplasties after postoperative treatment with NSAIDs. Scientific Exhibition at the 72nd Annual Meeting of the AAOS. Washington, February 2005, USA. http://www.dhr.dk/Ny%20mappe/Per%20NSAID.pdf
  7. Giannoudis PV, MacDonald DA, Matthews SJ et al. Nonunion of the femoral diaphysis. The influence of reaming and non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Bone Joint Surg Br 2000;82:655-8.
  8. Aspenberg P. Postoperative Cox inhibitors and late prosthetic loosening--suspicion increases! Acta Orthop 2005;76:733-4.
  9. Aspenberg P. Drugs and fracture repair. Acta Orthop 2005;76:741-8.
  10. Hynes D, McCarroll M, Hiesse-Provost O. Analgesic efficacy of parenteral paracetamol (propacetamol) and diclofenac in post-operative orthopaedic pain. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:374-81.
  11. Zhou TJ, Tang J, White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. Anesth Analg 2001;92:1569-75.

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top