Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Forskel i dødelighed for antipsykotika til plejehjemspatienter

Print

Forskel i dødelighed for antipsykotika til plejehjemspatienter


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Antipsykotika bør fortsat fravælges hos demente ældre

Kort om studiet

Statistisk analyse af data udtrukket fra amerikanske registre over 75.445 plejehjemsbeboere over 65 år i nystartet behandling med antipsykotika (1). Sammenlignet med brugere af risperidon (Risperdal) havde brugere af haloperidol (Serenase) øget risiko for død af alle årsager efter 180 dage, Hazard Ratio (HR) 2,07 (95 % Confidence Interval (CI) 1,89 til 2,26) og brugere af quetiapin (Seroquel) marginal nedsat risiko, HR 0,81 (CI 0,75 til 0,88). Cancerdødsfald indgik ikke i analysen.

 

Der var ingen signifikante forskelle mellem brugere af risperidon og aripripazol (Abilify), olanzapin (Zyprexa) og ziprasidon (Zeldox). Risiko for død øgedes med stigende doser af samtlige antipsykotika bortset fra quetiapin.

 

Det kunne ikke udelukkes, at de påviste forskelle var et resultat af confounding.

Det mener IRF

  • Behandling af ældre demente med antipsykotika bør som udgangspunkt undgås.
  • I de sjældne situationer, hvor start på antipsykotisk behandling kan være relevant (fx aggressiv eller voldelig adfærd ved akut delir), skal der være lagt en nøje plan for ansvar, opfølgning og seponering.
  • Haloperidol bør kun anvendes i få dage i akutte situationer.
  • Studiet giver intet argument for at vælge quetiapin frem for risperidon, olanzapin eller aripripazol, hvis længere tids behandling med antipsykotika findes velindiceret. Der er ingen evidens for, at quetiapin har effekt på neuropsykiatriske symptomer ved demens. For de øvrige præparater er der fundet en yderst beskeden men dog statistisk signifikant effekt.

Baggrund

Brugen af antipsykotika hos ældre demente er forbundet med en række alvorlige bivirkninger fx medikamentelt udløst parkisonisme, øget faldtilbøjelighed og yderligere svækkelse af de kognitive funktioner. Nyere studier har endvidere vist øget risiko for apopleksi og død. Sammenlignet med placebo er risiko for død øget med en faktor 1,5 til 1,8, og NNH (Numbers Needed to Harm) er 16 efter 1 års behandling (2,3).


Et amerikansk registerstudie har søgt efter forskelle i dødelighed efter længere tids brug af en række hyppigt anvendte antipsykotika på plejehjem (1).

Metode

Data udtrukket fra registre fra to offentlige sygesikrings programmer i USA (Medicare og Medicaid) og nationale registre over dødsårsager og målinger af kvaliteten af plejen på plejehjem blev samkørt. Den statistiske analyse omfattede nye brugere af følgende antipsykotika: haloperidol (Serenase), aripiprazol (Abilify), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), risperidon (Risperdal) og ziprasidon (Zeldox). Nye brugere var defineret som personer, der ikke havde anvendt antipsykotika de foregående seks måneder.

 

Beboere med diagnoserne, cancer, schizophreni og bipolar sindslidelse blev ekskluderet, idet man antog, at denne personkreds blev behandlet med antipsykotika af andre årsager end adfærdsforstyrrelse ved demens. Diagnosen demens var sikkert dokumenteret hos ca. 60 % af deltagerne.

 

Sammenhængen mellem risiko for død efter 180 dage og behandling med specifikke antipsykotika blev vurderet ved hjælp af multivariat regressionsanalyse baseret på Cox proportional hazard modeller med kontrol for mulige confoundere med propensity score. Det mest hyppigt anvendte antipsykotikum (risperidon) blev anvendt som reference. Analysen blev gennemført for død af kredsløbssygdom samlet, for cerebrovaskulær sygdom, for sygdom i luftveje og for død af alle årsager efter eksklusion af cancerdødsfald.

 

Studiet var ikke forbundet med interessekonflikter.

Resultater

Analysen omfattede 75. 445 nye brugere over 65 år af antipsykotika. 5.904 (7,8 %) fik haloperidol, 1.849 (2,5 %) aripiprazol, 22.919 (30,4 %) olanzapin, 15.776 (20,9 %) quetiapin, 27.936 (37,0 %) risperidon og 1.061 (1,4 %) ziprasidon. Efter 180 dage var 20,0 % stadig i behandling med samme antipsykotikum. Behandlingen var seponeret hos 57,2 %, ændret hos 13,1 % og 12,3 % var døde. Hos de resterende 17,4 % var årsagen til udgang af studiet (censorering) hospitalsindlæggelse af mere end 10 dages varighed.

 

Sammenlignet med brugere af risperidon havde brugere af haloperidol øget risiko for død af alle og specifikke årsager efter 180 dage og brugere af quetiapin tilsvarende en marginal lavere risiko (Tabel 1). Den øgede risiko under behandling med haloperidol var størst de første 40 dage, HR 2,34 (CI 2,11 til 2,60) vs. HR 1,32 (CI 1,02 til 1,71) efter 40 til 79 dage og HR 1,46 (CI 1,07 til 2,00) efter 80 til 180 dage. Der var ingen signifikante forskelle mellem brugere af risperidon og aripiprazol, olanzapin og ziprasidon Risiko for død øgedes med stigende doser af samtlige antipsykotika bortset fra quetiapin.

 

Om behandling med antipsykotika havde en gunstig effekt hos beboerne blev ikke evalueret.

 

Tabel 1. HR for død efter 180 dage med risiko for død under behandling med risperidon som reference.

 

 

Antal døde

HR

CI

Død af alle årsager undtagen cancer

 

 

 

Risperidon

2434

1,00

-

Haloperidol

745

2,07

1,89-2,26

Aripiprazol

122

0,88

0,73-1,07

Olanzapin

2104

1,02

0,96-1,08

Quetiapin

1120

0,81

0,75-0,88

Ziprazidon

73

0,92

0,72-1,17

Død af kredsløbssygdom

 

 

 

Risperidon

1230

1,00

-

Haloperidol

351

1,86

1,63-2,12

Aripiprazol

57

0,84

0,64-1,11

Olanzapin

1045

1,01

0,92-1,10

Quetiapin

542

0,81

0,72-0,89

Ziprazidon

37

0,89

0,63-1,26

Død af cerebrovaskulær sygdom

 

 

 

Risperidon

263

1,00

-

Haloperidol

81

2,23

1,71-2,90

Aripiprazol

6

0,34

0,14-0,82

Olanzapin

192

0,88

0,73-1,07

Quetiapin

102

0,67

0,53-0,86

Ziprazidon

11

1,03

0,50-2,10

Død af sygdom i luftveje

 

 

 

Risperidon

342

1,00

-

Haloperidol

129

2,53

2,02-3,18

Aripiprazol

26

1,29

0,85-1,97

Olanzapin

320

1,05

0,89-1,23

Quetiapin

151

0,76

0,62-0,93

Ziprazidon

13

1,19

0,66-2,13

  HR = Hazard Ratio, CI = Confidence Interval

Diskussion

På baggrund af aktuelle danske anbefalinger bør antipsykotiske lægemidler ikke anvendes hos ældre demente patienter alene med det formål at dæmpe uro, rastløshed og besvær for andre. Brugen af antipsykotika er kun relevant hos tydelig forpinte demente med psykotiske symptomer eller ved vedvarende aggressivitet, og hvis der er risiko for fysisk vold. Der bør anvendes en så lav en dosis som muligt, og behandlingen bør almindeligvis ikke overstige en uge. Behandling, der strækker sig over en uge, bør varetages af eller ske i samarbejde med en speciallæge i psykiatri (4).

 

Det refererede studie giver ingen anledning til at ændre denne praksis. Resultaterne kan også læses således at 90 % af beboerne behandlet med risperidon fortsat var i live efter 111 dage. Blandt beboerne behandlet med haloperidol var 90 % fortsat i live efter 36 dage, og beboere behandlet med quetiapin efter 141 dage. Med forbehold for, at studiet er et registerstudie og ikke en regelret klinisk kontrolleret undersøgelse, synes haloperidol således mindre velegnet til langtidsbehandling end de øvrige lægemidler. Den tilsyneladende lidt bedre overlevelse ved brug af quetiapin skal sammenholdes med, at der ingen evidens er for at netop dette lægemiddel har effekt på neuropsykiatriske symptomer ved demens. For risperidon, olanzapin og aripripazol er der fundet en yderst beskeden men dog statistisk signifikant effekt (5,6).

 

Det er stadig sikrest at fravælge antipsykotika hos demente ældre.

 

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 15. maj 2012.

 

Kontaktperson på IRF: Bjørn Krølner bjk@dkma.dk

Referencer

  1. Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, Olfson M, Avorn J, Levin R, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ 2012; 344: e977.
  2. http://www.irf.dk/dk/aendrede_retningslinjer/ny_advarsel_for_antipsykotika.htm
  3. http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/markant_oeget_doedelighed_ved_brug_af_antipsykotika_til_demente_02.htm
  4. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år, Sundhedsstyrelsen 2007, https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=11418
  5. Maher A, Maglione M, Bagley S, Suttorp M, Hu J-H, Ewing B, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306: 1359-69.
  6. Ballard C, Creese B, Corbett A, Aarsland D. Atypical antipsychotics for the treatment of behavioral and psychological symptoms in dementia with a particular focus on longer term outcomes and mortality. Expert Opin Drug Saf 2011;10: 35-43.

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS), som tilslutter sig IRF`s konklussioner vedrørende undersøgelsen og implikationerne for klinisk praksis. DPS betoner behovet for hurtig udredning, relevant behandling og opfølgning hos ældre demente med ændret adfærd, idet indtrykket er, at der er en vis tilbøjelighed til delay i denne sammenhæng. Dette fremgår også af Region Hovedstadens Forløbsprogram for Demens fra 2010 (http://www.regionh.dk/NR/rdonlyres/30A19AE3-9AEF-407A-85D4-8EB6F32A646D/0/Forloebsprogram_demens.pdf).


 

Siden sidst opdateret: 30. oktober 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top