Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Fondaparinux ved superficiel tromboflebitis på benene

Print

Fondaparinux ved superficiel tromboflebitis på benene


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Forkortelser:

 

Tfb  overfladisk tromboflebitis
Fpx  fondaparinux 
DVT  dyb venetrombose
LE lungeemboli

 

 

Kort om studiet

International, multicenter, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af 3.002 personer med overfladisk tromboflebitis (Tfb) på benene (1). 1.502 fik fondaparinux (Fpx) sc. 2,5 mg dgl i 45 dage. 1.500 fik placebo.
Det primære endepunkt var sammensat: samlet død, symptomatisk lungeemboli (LE), symptomatisk dyb venetrombose (DVT) eller udstrækning af tromben til v. saphenas indløb i v. femoralis eller recidiv af Tfb.
Deltagerne blev fulgt til dag 77.
Det primære endepunkt forekom hos 13 (0,9 %) i Fpx-gruppen og hos 88 (5,9 %) i placebo-gruppen. Den relative risikoreduktion for det primære endepunkt med Fpx var 85 % med 95 % sikkerhedsgrænser 74 % til 92 %.
88 patienter skulle behandles med Fpx for at undgå 1 tilfælde af LE eller DVT i løbet af 47 dage.
Større blødning forekom hos 1 person i hver gruppe. Incidensen af alvorlig bivirkning var 0,7 % i Fpx-gruppen og 1,1 % i placebo-gruppen.

Det mener IRF

  • Tfb større end 5 cm på benene er forbundet med øget risiko for venøs tromboemboli
  • Forebyggende behandling med injektioner af Fpx nedsætter risikoen for komplikationer ved denne type venøs tromboemboli
  • Omkostninger og NNT gør, at denne behandling bør reserveres til høj-risiko patienter (overvægt, varicer, Tfc > 5 cm
  • Det er ukendt, om behandling med trombin-hæmmeren dabigatran (Pradaxa) og faktor Xa –hæmmeren  rivaroxaban (Xarelto), som gives som tabletter, vil have samme forebyggende effekt som Fpx.

 

Baggrund

Overfladisk venetrombose på benene optræder hyppigere end DVT. Personer med isoleret Tfb har øget risiko for at udvikle yderligere venøse tromboemboliske komplikationer. I en prospektiv, observationel undersøgelse var 3-måneders risikoen for den slags komplikationer 8,3 %, og risikoen for DVT eller LE var 3,3 % (2).
Behandling af Tfb med antitrombotisk medicin er ikke tidligere undersøgt i randomiserede studier.
Rekommandationerne i guidelines varierer fra ingen behandling til antiinflammatorisk medicin eller kirurgisk behandling.

Metode

Personer ≥18 år med akut symptomatisk superficiel venetrombose på mindst 5 cm på benene indgik i undersøgelsen. Diagnosen blev bekræftet ved ultralydsskanning. Patienterne blev ekskluderede, hvis intervallet mellem starten af symptomer og randomisering var mere end 3 uger. Eksklusionsgrund var også behandling for cancer indenfor 6 mdr., DVT og LE, skleroterapi og i.v. kateter eller venetrombose inden for 3 mdr. Patienterne måtte heller ikke have modtaget antitrombotisk medicin i mere end 48 timer eller antiinflammatorisk medicin i mere end 72 timer. Større kirurgiske indgreb indenfor 3 måneder eller tilstande, der kunne prædisponere til blødning var også eksklusionsgrund ligesom graviditet.
I denne undersøgelse er anvendt fondaparinux (Arixtra), et syntetisk pentasaccharid, som specifikt hæmmer koagulationsfaktor Xa ved at forstærke virkningen af antitrombin. Den anvendte dosis var 2,5 mg subcutant 1 x dgl. i 45 dage.
Deltagerne blev fulgt op efter 10, 30, 45 og 75 dage.
Deltagerne blev opfordret til at anvende kompressionsstrømper. Paracetamol og topisk NSAID måtte anvendes. Lavdosis acetylsalicylsyre blev frarådet.
Det primære endepunkt var sammensat: samlet død, symptomatisk LE (bekræftet ved ventilation-perfusion skanning, CT-skanning, pulmonal angiografi eller autopsi), symptomatisk DVT (bekræftet ved ultralydsskanning eller venografi) eller udstrækning af tromben til v. saphenas indløb i v. femoralis eller recidiv af Tfb (bekræftet ved ultralydsskanning) efter 47 dage.
Sekundære endepunkter var det sammensatte endepunkt op til 77 dage og hver af komponenterne i det primære endepunkt efter 47 og 77 dage.
Sikkerhedspunkter var klinisk relevant større og mindre blødninger.
Undersøgelsen var finansieret af GlaxoSmithKline, som indsamlede og analyserede data.

Resultater


I alt indgik 3.002 personer fra 171 centre i 17 lande i undersøgelsen.
1.481 personer i Fpx-gruppen og 1.467 personer i placebo-gruppen gennemførte alle opfølgningsbesøg. Den gennemsnitlige alder var 57 år. Ca. 63 % var kvinder. Gennemsnitlig BMI var 29. Varicer fandtes hos 88,6 %.

 

Tabel 1. Klinisk udfald

 

Fpx
N=1.502 

Placebo
N=1.500

Abs. risiko reduktion
I procentpoints (95 % CI)

P værdi

Efter dag 47

Primært endep. 

13 (0,9 %) 

88 (5,9 %) 

-5,0 (-6,3 til -3,7) 

<0,001

Samlet død         

2 (0,1 %) 

1 (0,1 %) 

0,1 (-0,2 til  0,3)

1,00

LE       

0

5 (0,3 %) 

 -0,3 (-0,6 til  0,0 )

 0,03

DVT    

3 (0,2 %) 

18 (1,2 %) 

-1,0 (-1,6 til -0,4)

<0,001

Udstrakt Tfb      

4 (0,3 %)

51 (3,4 %)

- 3,1 (-4,1 til -2,2)

<0,001

Recidiv Tfb     

5 (0,3 %)

24 (1,6 %) 

-1,3 (-2,0 til -0,6)

<0,001

DVT eller LE      

3 (0,2 %)

20 (1,3 %)

- 1,1 (-1,8 til -0,5)

<0,001

Kirurgisk beh. af Tfb    

11 (0,7 %)

57 (3,8 %)

-3,4 (-4,1 til -2,0) 

<0,001

Efter dag 77

Primært endep.   

18 (1,2 %)

94 (6,3 %) 

-5,1 (-6,4 til -3,7)

<0,001

Samlet død        

2 (0,1 %) 

1 (0,1 %) 

0,1 (-0,2 til 0,3)

1,00

LE       

6 (0,4 %)

-0,4 (-0,7 til -0,1) 

0,02

DVT      

4 (0,3 %)

19 (1,3 %) 

-1,0 (-1,6 til -0,4)

0,001

Udstrakt Tfb    

5 (0,3 %) 

54 (3,6 %) 

-3,3 (-4,3 til -2,3)

<0,001

Recidiv Tfb     

8 (0,5 %)

26 (1,7 %) 

-1,2 (-2,0 til -0,4) 

 0,002

DVT eller LE     

4 (0,3 %) 

22 (1,5 %)

-1,2 (-1,9 til -0,5)

<0,001

Kirurgisk beh. af Tfb   

15 (1,0 %) 

61 (4,1 %) 

-3,1 (-4,2 til -1,9)

<0,001

 

Risikoen for DVT eller LE efter 47 dage blev med Fpx nedsat fra 20 (1,3 %) til 3 (0,02 %) dvs. en reduktion på 85 % sammenlignet med placebo og number needed to treat (NNT) på 88 i løbet af 47 dage.
Effekten af behandling med Fpx var stort set den samme efter 77 dage.
Flere patienter i placebo-gruppen fik kirurgisk behandling af trombosen bl.a. ligatur af v. saphena, som efter 77 dage blev udført hos 52 personer i placebo-gruppen sammenlignet med 8 i Fpx-gruppen.

 

Bivirkninger

Større blødning forekom efter 47 dage hos 1 person i hver gruppe.

 

Tabel 2. Bivirkninger.

  Fpx Placebo
Større blødning     1 (0,1 %)  1 (0,1 %)
Letal blødning  0     0
Ikke større blødning      5 (0,3 %)  8 (0,5 %)
Mindre blødning      9 (0,6 %) 6 (0,4 %)
Arteriel tromboembolisk komplikation      0 3 (0,2 %)
Alle bivirkninger  195 (13,0 %)  199 (13,4 %)
Dug-related bivirkninger      56 (3,7 %) 49 (3,3 %)
Alvorlige bivirkninger      10 (0,7 %) 16 (1,1 %)

 

Diskussion

Undersøgelsens resultater kan ikke tages som udtryk for effekten af behandling af alle med Tfb.
I denne undersøgelse indgik kun personer med Tfb af en betydelig størrelse (>5 cm) på benene.
NNT for på 45 dage at undgå et primært endepunkt var 20 og for at undgå 1 tilfælde af DVT eller LE 88. Der var ikke signifikant forskel på mortalitet.
Med prisen på fondaparinux (Arixtra) (oktober 2010) koster det 256.895 kr. for 45 dages behandling med daglig injektion at undgå 1 tilfælde af DVT eller LE efter Tfb på benene.
Hvis anden antitrombotisk medicin som heparin, trombin-hæmmeren dabigatran (Pradaxa) og faktor Xa –hæmmeren  rivaroxaban (Xarelto) har samme effekt forebyggende effekt som fondaparinux, vil prisen være en anden.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 4. oktober 2010.


Referencer

  1. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010;363:1222-32.
  2. Decousus H, Quéré I, Presles E et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med. 2010; 152:218-24.

 

Studieanmeldelsen har været forelagt Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, som har følgende kommentarer:

  1. Vigtig at pointere, at de superficielle tromboflebitter, der beskrives, er store (>5 cm) og alle er ultralyds-verificerede. Man kunne godt frygte en storm af henvisninger til karkirurgiske afdelinger mhp. varice fjernelse, som nok ikke er nødvendig hos dem med en enkelt superficiel trombose i en varix.
  2. Under bullet: ukendt hvorvidt behandling med orale anti-Xa hæmmere eller direkte trombinhæmmere er virksomme. Det er vel heller ikke endeligt vist i randomiserede studier, at behandling med eks lavmolekylært heparin eller warfarin er virksomt?
  3. Vigtigt at pointere, at komperator var placebo.
  4. 83 % fik ligeledes behandling med graduerede kompressionsstrømper; effekten af disse er ligeledes ukendt
  5. Man kunne oplyse om delresultaterne (dag 77) på de klinisk vigtige e.p. som lungeemboli
  6. (0 vs 0,4%) og DVT (0,3 vs 1,3)

Institut for Rationel Farmakoterapi 08-11-2010


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top