Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Færre lægemiddelrelaterede indlæggelser med klinisk farmaci

Print

Færre lægemiddelrelaterede indlæggelser med klinisk farmaci


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Konklusion

Undersøgelsen viser, at en klinisk farmaceutisk intervention hos ældre indlagte patienter medførte et signifikant fald i antallet af hospitalskontaker. Herunder de lægemiddelrelaterede genindlæggelser. Interventionen var endvidere omkostningseffektiv, idet de sparede hospitalsomkostninger var mere end dobbelt så store som omkostningerne til interventionen (1).

 

Kort om studiet

  • 400 ældre patienter fra en intern medicinsk afdeling blev randomiseret til hhv. en klinisk farmaceutisk intervention eller sædvanlig hospitalsbehandling
  • Efter 12 måneder sås signifikant færre hospitalskontakter iform af lægemiddelrelaterede genindlæggelser og akutte hospitalshenvendelser. Der var ikke forskel på det samlede antal genindlæggelser
  • Den økonomiske analyse tyder på en nettobesparelse (når farmaceutens løn var betalt) svarende til ca. 1.100 danske kr. per patient.

Det mener IRF

  • Der er i stigende grad evidens for, at medicingennemgang ved en klinisk farmaceut medfører besparelser og mindre sygelighed i form af færre indlæggelser og færre lægemiddelrelaterede problemer
  • Kliniske farmaceuter bør i højere grad bidrage til at få ryddet op i medicinen på såvel hospitalerne som i almen praksis.


Baggrund

Det er velkendt, at godt hver 10. indlæggelse (8-15%) er lægemiddelrelateret som følge af fx uhensigtsmæssigt præparatvalg, forkert dosering, forkert brug hos borgeren mm. Risikoen stiger med alder og antallet af lægemidler (2). Formålet med studiet var at undersøge, om en klinisk farmaceutisk intervention kunne reducere sygeligheden i form af genindlæggelser og akutte henvendelser (1).

 

Metode

Patienter indlagt på intern medicinsk afdeling på Universitetshospitalet i Uppsala blev randomiseret til en intervention ved en klinisk farmaceut eller sædvanlig behandling, hvor farmaceuten normalt ikke er involveret. Interventionen omfattede optagelse af medicinanamnese, medicingennemgang og deraf forslag til medicinændringer til lægen, udskrivningssamtale med patienten, samt kontakt til den praktiserende læge efter udskrivelsen vedr. medicinændringerne. Endelig foretog farmaceuten en telefonisk opfølgning til patienter 2 måneder efter udskrivelsen.

Den primære effektparameter var frekvensen af hospitalskontakter målt i form af genindlæggelser (totale og lægemiddelrelaterede) og akutte henvendelser i de 12 måneder efter udskrivelsen. Omkostningerne til hospitalsbehandling var en sekundær effektparameter. Vurderingen af, om indlæggelsen var lægemiddelrelateret eller ej, blev foretaget af den læge, som aktuelt havde ansvaret for patienten. Lægen var blindet over for, om patienten deltog i studiet.

 

Resultater

400 patienter blev randomiseret til studiet. Gennemsnitsalderen var 87 år. Heraf døde 27 inden udskrivelsen, og 5 ønskede alligevel ikke at medvirke. De 368 udskrevne patienter blev alle inkluderet i analysen. Heraf døde 32,1% inden 12 måneders opfølgningen (ingen forskel mellem grupperne). Interventionsgruppen havde signifikant flere patienter med cerebrovaskulær sygdom (20,9% v. 10,2%) og fik også signifikant flere lægemidler en kontrolgruppen (8,7 v. 7,3).


For den primære effektparametre – samlet frekvens af hospitalskontakter - fandt man signifikant færre hospitalskontakter for interventionsgruppen end for kontrolgruppen (266 vs. 316 OR 0,84; 95%CI  0,72-0,99). For den enkelte kontakttyper fandtes signifikant færre akutte henvendelser (49 vs. 93; OR 0,53, 95%CI 0,37-0,75) og lægemiddelrelaterede genindlæggelser i interventionsgruppen (9 vs. 45; OR 0,20, 95%CI 0,10-0,41), men ingen forskel i det samlede antal genindlæggelser (217 vs. 223).

De hyppigste årsager til, at der var flere lægemiddelrelaterede indlæggelser i kontrolgruppen end i interventionsgruppen var konfusion og/eller fald pga. lægemidler med sederende eller antikolinerg effekt (9 vs.1), overmedicinering med antihypertensiva (8 vs. 1) og suboptimal behandling af hjerteinsuffciens (5 vs. 0).    

Farmaceuten identificerede i alt 476 lægemiddelrelaterede problemer (i gennemsnit 2,6 per patient). De hyppigste var bivirkninger (119), ubehandlet indikation (90) og lægemiddel uden god indikation (86). Andre problemer var for høj (78) eller for lav dosis (39) og noncompliance (41). Hyppigste interventionsforslag var seponering (150), nyordination (86), dosisreduktion (78) og ændring af præparatvalg (45). Af disse blev 75% implementeret (i gennemsnit 1,5 interventioner per patient).

 

Af de 9 lægemiddelrelaterede indlæggelser, som forekom i interventionsgruppen, kunne de 4, ifølge forfatterne, have været undgået, såfremt lægen havde implementeret farmaceutens forslag om dosisreduktion for hhv. digoxin, antihypertensiva og furosemid.

Farmaceuten anvendte i gennemsnit 2 timer og 20 min per patient. Ved estimering af omkostninger til interventionen er der beregnet ca. 4 timer per patient, hvilket giver en omkostning per patient opgivet i dollars på $170. Besparelsen på hospitalsbehandling per patient var $400 (-4.000-3200), hvilket giver en nettobesparelse på $230 per patient (oprindeligt 1.644 svenske kr).


Diskussion

Værdien af klinisk farmaceutiske interventioner i hospitalssektoren er tidligere vist i amerikanske undersøgelser (3) i form af lavere dødelighed og sparede omkostninger, men resultaterne herfra er vanskelige at ekstrapolere til danske forhold. En positiv effekt i form af færre lægemiddelrelaterede problemer, sparede indlæggelser og lægemiddeludgifter er vist i danske studier (2), men kun de færreste er kontrollerede og omkostningseffektiviteten er sjældent opgjort. I et kontrolleret studie gennemført på ortopædkirurgiske afdelinger i Region Syddanmark resulterede den kliniske farmaceutiske intervention i en signifikant reduktion i den tid, hvor patienterne var udsat for en uhensigstmæssig ordination. Det medførte bedre kvalitet af lægemiddelbehandlingen og økonomiske besparelser på lægemiddeludgifterne, som alene dækkede halvdelen af omkostningerne til farmaceutens indsats. Evt. forskel i antal indlæggelsesdage er ikke opgjort (4). 

Det aktuelle svenske studie er, så vidt vi ved, det første europæiske randomiserede studie, som har påvist omkostningseffektiviteten af en klinisk farmaceutisk intervention gennemført under hospitalsindlæggelse. Det angives, at studiet ikke fra starten havde power til at vise en signifikant forskel på genindlæggelser alene, hvilket yderligere kompliceres af den høje dødelighed.  Det kan dog undre, at omkostningerne til genindlæggelser alligevel var mindre i interventionsgruppen. En uddybning af den sundhedsøkonomiske analyse havde derfor været ønskeligt. Fra de opgivne tal kan beregnes en forskel per indlæggelse på 205$, men årsagerne hertil, fx om der er forskel på indlæggelselseslængden eller øvrige indlæggelsesårsager fremgår ikke. Dette spørgsmålet burde, om ikke andet, have været belyst i diskussionen.


Undersøgelsen viste en nettobesparelse på kr. 230$ per patient svarende til ca. 1.100 danske kr. . Dette tal er dog, som det ofte er tilfældet med sundhedsøkonomiske analyser, behæftet med stor usikkerhed. Endelig siger den farmakoøkonomiske analyse kun noget om omkostningseffektiviteten set fra hospitalets synsvinkel. Opgørelser af omkostninger til sundhedsydelser i primærsektoren, lægemidler mv. havde været relevant, men udgør alt andet lige en langt mindre andel i forhold til hospitalsomkostningerne.


Frekvensen og typen af lægemiddelrelaterede problemer stemmer overens med flere danske projekter med medicingennemgang. I 2 ukontrollerede undersøgelser fra primærsektoren i hhv. det tidligere Ringkøbing og Viborg amt blev der seponeret dobbelt så meget medicin, som der blev nyordineret. Det aktuelle studie understreger således behovet for, at der løbende foretages en systematisk gennemgang af de ældres medicin – også i almen praksis.
  

Andelen af farmaceutens forslag, som blev accepteret af lægen (75%), ligger ligeledes på niveau med det, man har fundet i danske undersøgelser (2). I den forbindelse er det interessant når forfatterne, efter eget udsagn, hævder, at 4 ud af de 9 genindlæggelser i interventionsgruppen skete, fordi lægen ikke var enig i farmaceutens interventionsforslag. Det havde været en styrke såfremt årsagen til genindlæggelserne var blevet vurderet af et ekspertpanel, hvilket oftest er praksis i sådanne undersøgelser, og ikke kun af den enkelte læge, som havde patienten i behandling.  


Alt i alt viste undersøgelsen, at den farmaceutiske intervention medførte signifikant færre hospitalskontakter i form af lægemiddelrelaterede indlæggelser og akutte hospitalshenvendelser og tegn på færre omkostninger, der mere end dækker farmaceutens løn. Der findes ikke tilsvarende undersøgelser for andre faggrupper.


Fagpolitiske holdninger om, hvorvidt medicingennemgang bør foretages af farmaceuter eller læger er fortsat en kilde til diskussion, om end i mindre omfang end tidligere i takt med at flere og flere farmaceuter nu arbejder med klinisk farmaci. Måske er tiden efterhånden ved at være moden til at se på, hvordan kliniske farmaceuter i højere grad kan bistå læger og sygeplejersker med at få ryddet op i medicinen på såvel hospitalerne som i almen praksis.

 

 

Anmeldelsen har været præsenteret for Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og Danske Selskab for Klinisk Farmakologi, der begge havde kommentarer.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk


Referencer

  1. Gillespie U, Alasaad A, Henrohn D et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older. Arch intern med 2009; 169: 894-900.
  2. 2. Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Juni 2004.
  3. 3. Bond CA, Raehl CL. Clinical pharmacy services, pharmacy staffing and hospital mortality rates. Pharmacotherapy 2007; 27: 481-93.
  4. 4. Buck TC, Brandstrup L, Brandslund I, Kampmann JP. The effect of introducing a clinical pharmacist on orthopaedic wards in Denmark. Pharm World Science 2007; 29: 12-8. 

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top