Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv European Heart SCORE

Print

European Heart SCORE


Bemærk, at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Læs DCSs kommentar og IRFs replik hertil her

Kort om studiet

European Heart SCORE (EHS) er en algoritme til beregning af hjerteraske patienters 10-årsrisiko for død af hjertekarsygdom ud fra køn, alder (40 til 65 år), systolisk blodtryk (SBT), total kolesterol (TK) og rygestatus.


Aktuelle studie rummer en matematisk modelanalyse. Algoritmen for EHS er ændret således, at behandleren også kan få et mål for patientens 10-årsrisiko for død af alle årsager, den forventede restlevetid og et groft skøn over effekten af statinbehandling (1).


Resultaterne præsenteres som tabeller til risikoscoring og tabeller over sammenhænge mellem risikostatus, forventet restlevetid og effekt af statinbehandling udtrykt som henholdsvis 10-års absolut risikoreduktion for død af alle årsager og gennemsnitlig levetidsforlængelse (2).

 

Et eksempel:

 

En 60-årig mandlig ikke-ryger med SBT 160 mmHg og TK 6 mmol/l har en 10-års risiko for død af hjertekarsygdom på 8,6 % og for død af alle årsager på 20,7 %. Hans forventede restlevetid er 19 år. Statinbehandling kan efter modellen forventes at reducere hans 10-årsrisiko for død med 0,9 % (fra 20,7% til 19,8 %, Numbers Needed to Treat, NNT = 111) og give en levetidsforlængelse på 5 måneder.

 

Analysen viser, at effekten af statiner svækkes i aldersgrupper over 55 år som følge af den aldersrelaterede stigning i dødelighed af andre årsager end hjertekarsygdom.

Det mener IRF

  • 10-årsrisiko for død af alle årsager er et mere relevant risikomål end sygdomsspecifik dødelighed i både kliniske studier og i daglig klinik.
  • Hos hjerteraske er effekten af statinbehandling beskeden, selv blandt personer med høj risiko for hjertekarsygdom.
  • Studiet giver endnu et argument for at revurdere de aktuelt gældende indikationer og behandlingsalgoritmer for statinbehandling hos hjerterakse med risikofaktorer for hjertekarsygdom specielt personer > 55 år.
  • Forebyggende behandling med lægemidler som fx statiner bør primært tilbydes personer med den største chance for gevinst.

Baggrund

European Heart SCORE (EHS) er en algoritme til beregning af hjerteraske patienters 10-årsrisiko for død af hjertekarsygdom ud fra køn, alder (40 til 65 år), systolisk blodtryk (SBT), total kolesterol (TK) og rygestatus (+/- rygning). Algoritmen kan tilpasses nationalt, og den danner bl.a. baggrund for det velkendte laminerede ark til risikovurdering i Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) kliniske vejledning om forebyggelse af iskæmisk hjertekarsygdom i almen praksis (3).


En nordisk forskergruppe har modificeret den statistiske model for EHS således, at brugeren også kan få et mål for patientens 10-årsrisiko for død af alle årsager, den forventede restlevetid og et groft skøn over effekten af eventuel statinbehandling (1).

Metode

Matematisk modelanalyse. Algoritmen for EHS er modificeret ved inklusion af danske registerdata om forventet restlevetid i forskellige aldre, danske registerdata over dødsårsager samt en metaanalyse af kliniske studier af effekten af statiner (4). Beregningerne bygger på den antagelse, at patienters compliance til statiner er 100 % livslangt, og at statiner nedsætter den relative risiko (hazard ratio) for kardiovaskulær død med 30 %.


Studiet var ikke forbundet med interessekonflikter.

Resultater

Data præsenteres som tabeller til risikoscoring (Tabel 1) og tabeller over sammenhænge mellem risikostatus, forventet restlevetid og effekt af statinbehandling udtrykt som 10-års absolut risikoreduktion for død af alle årsager og gennemsnitlig levetidsforlængelse (2).

 

Et eksempel:


En 60-årig mandlig ikke-ryger med SBT 160 mmHg og TK 6 mmol/l har en 10-års risiko for død af hjertekarsygdom på 8,6 % (6 % efter (3)) og for død af alle årsager på 20,7 %. Hans forventede restlevetid er 19 år. Statinbehandling kan efter modellen forventes at reducere hans 10-årsrisiko for død med 0,9 %, (fra 20,7 % til 19,8 %, Numbers Needed to Treat, NNT = 111) og give en levetidsforlængelse på 5 måneder.

 

Tabel 1. Sammenhængen mellem SBT (mmHg), TK (mmol/l), rygestatus og 10-årsrisiko for død af alle årsager i procent hos 60-årige mænd. Risiko hos rygere er anført i parentes.

 

 SBT   \    TK

4

5

6

7

8

 120

15,8 (18,3)

16,3 (19,2)

16,9 (20,3)

17,6 (21,7)

18,5 (23,4)

 140

17,0 (20,5)

17,7 (21,7)

18,5 (23,3)

19,5 (25,2)

20,7 (27,5)

 160

18,7 (23,7)

19,6 (25,4)

20,7 (27,5)

22,1 (30,0)

23,8 (33,1)

 180

21,2 (28,2)

22,4 (30,4)

24,0 (30,4)

25,8 (36,5)

28,1 (40,0)

 

Analysen viser, at statinbehandling fører til en reduktion i den absolutte 10-årsrisiko for død af alle årsager fra 0 % til 3,5 % (NNT fra 29 til uendeligt) og en levetidsforlængelsen fra 2 til 11 måneder afhængigt af risikostatus. Som forventeligt, ud fra antagelsen om samme relative risikoreduktion hos alle, har patienter med den største risiko den største absolutte risikoreduktion (Figur 2). Sammenhængen er dog aldersafhængig, idet effekten af statiner bliver svækket i aldersgrupper > 55 år som følge af den aldersrelaterede stigning i dødelighed af andre årsager end hjertekarsygdom. Dette er tydeliggjort i Figur 3. Hos 65-årige er levetidsforlængelsen stort set uafhængig af risikostatus.

 

Figur 1. 10-årsrisiko for død af hjertekarsygdom jf. DSAM vejledningen (3) og absolut reduktion af 10-årsrisiko for død af alle årsager ved statinbehandling af mænd i forskellige aldersgrupper efter (1). Tendenslinjer for personer ≥ 55 år er markeret.

 

 

Figur 2. 10-årsrisiko for død af hjertekarsygdom jf. DSAM vejledningen (3) og forventet levetidsforlængelse ved statinbehandling af mænd i forskellige aldersgrupper efter (1).

 

 

Diskussion

Sygdomsspecifik dødelighed vs. død af alle årsager?


Sygdomsspecifik dødelighed er effektmål i mange kliniske studier af lægemidlers effekt. Sygdomsspecifik dødelighed anvendes også som risikomål i forbindelse med forebyggende tiltag som fx antihypertensiv behandling eller behandling med statiner.

 

Fra et patientperspektiv er chancen for at overleve eller komplementært hertil risiko for død af alle årsager mere relevant. Ændringer i sygdomsspecifik dødelighed afspejler hvor effektivt lægemidlet er til behandling af en given sygdom. Ændringer i risiko for død af alle årsager fortæller hvor nyttig behandlingen er for den enkelte patient.


I det aktuelle studie (1) bliver effekten af statiner svækket i aldersgrupper > 55 år som følge af den aldersrelaterede stigning i dødelighed af andre årsager end hjertekarsygdom (Figur 1 og 2). En række patienter opnår således ingen levetidsforlængelse af statiner, fordi de dør af noget andet.

 

Absolut risikoreduktion, NNT og indikationer for behandling


Ved hvilken NNT er det rationelt at påbegynde forebyggende behandling med lægemidler?


Der er intet endegyldigt svar. Det afhænger bl.a. af alvoren af den tilstand, der søges forebygget; af lægemidlets bivirkninger og pris; og af hvem man spørger (2, 5).


I en engelsk undersøgelse har man spurgt specialister, praktiserende læger, praksissygeplejersker og lægfolk, om de selv ville lade sig behandle med et antihypertensivum, som efter fem år forebygger ét dødsfald per 12, 33, 50,100 eller 250 behandlede (NNT 12-250) (6). Specialisterne svarede ja, hvis NNT var 100. De praktiserende læger satte grænsen ved NNT 50 og øvrige ved NNT 33. Specialisterne var således dobbelt så behandlingsivrige som de praktiserende læger og tre gange mere ivrige end de øvrige adspurgte.


Hvis disse fund overføres til aktuelle studie, hvor behandlingstiden ikke er 5 men 10 år, svarer det til en ”almen praksis tærskel” på NNT 25 per10 år, hvis behandling med statiner skal påbegyndes og en ”specialist tærksel” på NNT 50 per 10 år.


Det fremgår af figur 1, at ”tærkslen” i realiteten er NNT 119 per 10 år, hvis man anvender den modificerede algoritme for EHS og følger DSAMs vejledning om at påbegynde behandling med statiner, hvis 10-årsrisikoen for død af hjertekarsygdom er ≥ 5 % (3). Ved 10-årsrisiko på 10 % er NNT 63 og ved 15 % er NNT 45. Og så er EHS-algoritmens skøn over effekten af statiner måske for optimistisk og NNT i virkeligheden endnu højere.

 

En nyere meta-analyse, hvori der indgik 65.229 patienter uden hjertekarsygdom, men hvoraf nogle havde diabetes, fandt man ingen signifikant reduktion i død af alle årsager ved statinbehandling (7). I et Cochrane-review af patienter med flere risikofaktorer, som også tillod inklusion af studier, hvori maksimalt 10 % af patienterne havde erkendt hjertekarsygdom, fandt man en signifikant absolut risikoreduktion for død af alle årsager på 0,5 % svarende til NNT på 200. Opfølgningstiden i de inkluderede studier varierede fra 1 til 5,3 år (8).


Selv blandt patienter i høj risiko for hjertekarsygdom er udsigten til gevinst af statinbehandling beskeden, og det aktuelle studie (1) giver endnu en grund til at revurdere de nugældende indikationer og behandlingsalgoritmer for statinbehandling hos hjerterakse med risikofaktorer for hjertekarsygdom (9).

 

Af tabel 1 kan man aflæse, at 10-årsrisiko for død af alle årsager forbundet med tobaksrygning svarer til en forskel i SBT på 40 mmHg eller en forskel i TK på 4 mmol/l. Det ville være interessant, hvis algoritmen for EHS også kunne indeholde skøn over effekten af rygestop og antihypertensiv behandling baseret på kliniske studier.

 

 

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), som ikke har responderet.

 

Anmeldelsen har endvidere været forelagt Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), som skriver:

 

Det nordiske modelleringsstudie er interessant, fordi det påpeger en metodologisk svaghed ved SCORE modellen, idet den som udgangspunkt ikke tager højde for competing risks. Der er imidlertid tale om en teoretisk modellering, hvor konklusionen afhænger af såvel den matematiske model som de forudsætninger der indgår. DCS har følgende kommentarer:

  • Effekt af statiner bør vurderes på deres evne til at reducere hjertekarsygdom, såvel død af hjertekarsygdom som større vaskulære hændelser (hjertedød, non-fatalt myokardieinfarkt, revaskularisering og stroke) og ikke på total mortalitet. Nye metaanalyser af individer i lav risiko for CVD konkluderer imidlertid at statinbehandling også fører til en relativ risikoreduktion af total mortalitet på henholdsvis 9 og 16 % (8,10).
  • Statiner nedsætter den relative risiko for større vaskulære hændelser med ca. 20 % pr. 1 mmol/l reduktion af plasma LDL cholesterol. Ved moderne statinbehandling er reduktioner af LDL cholesterol på 2 mmol/l ikke ualmindelig resulterende i en reduktion af større vaskulære hændelser på ca. 40 % (11). Denne effekt er i al væsentlighed uafhængig af udgangsniveau af LDL kolesterol, forekomst/fravær af hjertekarsygdom, køn, og risikofaktorer (11)
  • Den relative risikoreduktion af større vaskulære hændelser ved statinbehandling er lige så stor hos personer med lav risiko (fx < 5 % per 5 år) som hos personer med meget høj (fx > 30 % per 5 år) risiko (10).
  • Ved behandling af individuelle personer bør der fokuseres på absolut risikoreduktion og individuelle forhold. Det beskrevne HEART SCORE system der anvendes i de europæiske guidelines fra 2012 (12), kan være vejledende for behandling af raske uden kendt hjertekarsygdom, diabetes mellitus og forekomst af individuelle meget høje værdier (fx svær hypertension og familiær hyperkolesterolæmi).
  • Ældre (fx > 70 år) udgør en gruppe, hvor individualiseret behandling er særlig væsentlig. Den relative betydning af kolesteroltal for større vaskulære hændelser falder ved høj alder, men da risikoen for disse begivenheder stiger med alderen, falder den absolutte effekt ikke i denne aldersgruppe.

 

DCS har en interesse i særskilt at forebygge og reducere kardiovaskulær sygdom.
Med henblik på en nærmere afklaring af den fundne forskel på den relative risikoreduktion på 16 % fundet i en aktuel Cochrane-oversigt (8) sammenlignet med de 30 % i det af IRF refererede studie (1), har DCS følgende at bemærke:

 

I regneeksemplet reduceres 10-års totalmortalitet ved statinbehandling for den valgte person fra 20,7 % til 19,8 %. Det er en relativ risikoreduktion på 4,3 %, altså langt fra de 16 % som Cochrane reviewet beskriver. En 16 % relativ risikoreduktion fra 20,7 % ville være 3,3 % absolut risikoreduktion og give NNT på 30. Altså forskellige regnemetoder ,som afstedkommer forskellige resultater og i dette tilfælde et væsentligt lavere NNT end i det af IRF anvendte regneeksempel, om end man i Cochranearbejdet havde en lavere all-cause mortalitet end angivet i eksemplet.

 

Replik fra IRF:


Aktuelt baseres indikationen for statinbehandling hos hjerteraske på et skøn over den absolutte10-årsrisiko for død af hjertekarsygdom som beskrevet i Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) kliniske vejledning om forebyggelse af iskæmisk hjertekarsygdom i almen praksis (3).
I (10) har man som anført af DCS beregnet, at en reduktion i LDL kolesterol på 1,0 mmol/l under behandling med statin vil føre til en reduktion i den relative risiko for større kardiovaskulære hændelser på ca. 20 %, og supplerende for kardiovaskulær død på 15 % og for død af alle årsager på 9 %.


I det af IRF refererede studie (1) blev det antaget, at statin under et nedsatte den relative risiko for kardiovaskulær død med 30 %, og man gennemførte udelukkende beregninger for det ultimative effektmål nemlig overlevelse.
Studiet viste som tidligere nævnt, at statinbehandling førte til en reduktion i den absolutte 10-årsrisiko for død af alle årsager fra 0 % til 3,5 % (NNT fra 29 til uendeligt) og supplerende beregninger, at den relative risikoreduktion varierede fra 0 til 8,6 %, højest hos personer med høj absolut 10-årsrisiko for død af hjertekarsygdom.
Ved samme absolutte 10-årsrisiko for død af hjertekarsygdom blev effekten på såvel absolut som relativ risikoreduktion svækket med stigende alder.


I regneeksemplet reduceredes 10-års totalmortalitet ved statinbehandling for den valgte person som anført af DCS fra 20,7 % til 19,8 %. Det svarede til en relativ risikoreduktion på 4,3 %. Hvis man følger DCS overslagsregning og antager, at den relative risikoreduktion var 16 % som vist i Cochrane-oversigten (8)(3,3 % absolut risikoreduktion, NNT 30) ville det betyde at personens relative risiko for kardiovaskulær død reduceredes med 38,3 % (3,3 % vs. 8,6 %). Effekter af denne størrelsesorden er aldrig observeret i kliniske studier af statinbehandling hos hjerteraske. Og så skal man i øvrigt stadig være opmærksom på, at Cochrane-oversigten tillod inklusion af studier, hvor op til 10 % af patienterne havde erkendt hjertekarsygdom, og nok så væsentligt, at den absolutte risikoreduktion for død af alle årsager i denne analyse var 0,5 % svarende til NNT på 200 (8).

 

Referencer

  1. Støvring H, Harmsen CG, Wisløff T et al. A competing risk approach for the European Heart SCORE model based on cause-specific and all-cause mortality. Eur J Prev Cardiol 2012, Apr 12. (Epub ahead of print) 
  2. http://www.irf.dk/download/pdf/rf/2003/Nr11_93500ok.pdf 
  3. Christensen B, Færgemann O, Heebøll-Nielsen NC et al. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Klinisk vejledning. 3. udgave. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2007. 
  4. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366 (9493): 1267-78. Epub 2005 Sep 27. 
  5. http://www.irf.dk/download/pdf/rf/2002/Nr_03%2092950.pdf 
  6. Steel N. Thresholds for taking antihypertensive drugs in different professional and lay groups: questionaire survey. BMJ 2000; 320: 1446-7. 
  7. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010; 170(12): 1024-31. 
  8. Taylor F, Ward K, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD004816. DOI: 10.1002/14651858.CD004816.pub4. 
  9. http://www.irf.dk/dk/redskaber/faq/spoergsmaal_og_svar_om_statinbehandling.htm 
  10. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators.The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012; 380: 581-90. Epub 2012 May 17.
  11. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL-cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomized trials. Lancet 2010; 376: 1670-81. Epub 2010 Nov 9.
  12. European Guideline on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal 2012; 33: 1635-1701.


Kontaktperson på IRF: læge Bjørn Krølner bjk@dkma.dk

Institut for Rationel Farmakoterapi, 23. oktober og 11. december 2012.

 

 


 

Siden sidst opdateret: 5. februar 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top