Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Er injektion af depotsteroid ved høfeber risikabelt?

Print

Er injektion af depotsteroid ved høfeber risikabelt?


Bemærk, at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Omtalt dansk studie kan ikke give svaret

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 19. maj 2014.

 

Opdateret 16. juni 2014: Afsnit om interessekonflikter er blevet opdateret, da omtalen af disse i den trykte artikel ikke er korrekt. 

 

Kort om studiet

Retrospektiv registerundersøgelse (1). Data fra 26.428 patienter, der var/havde været i behandling med depotsteroid, 17.798 med specifik immunterapi mod birk og/eller græs og 3.156 med begge lægemiddelgrupper blev trukket i Lægemiddelstatistikregisteret og samkørt med data fra Landspatientregistret og det Centrale Person Register (CPR). De steroidbehandlede var i gennemsnit 10,5 år ældre end patienterne i immunterapi.

 

Efter justering for bl.a. alder var den relative risiko for diabetes 1,5 og 1,2 for osteoporose/osteomalaci, når behandling med depotsteroid blev sammenlignet med immunterapi.

 

Studiet rummer en række metodologiske svagheder: Der savnes en køns- og alders-svarende kontrolgruppe. Der er ingen sikkerhed for, at de steroidbehandlede fik depotsteroid for allergisk rhinit og ikke andre sygdomme, hvor depotsteroid anvendes. Endvidere mangler der oplysninger om dosis og behandlingsvarighed.

 

At én til to injektioner med depotsteroid i pollensæsonen skulle være forbundet med alvorlige langtidsbivirkninger er ikke sandsynliggjort.

 

 

Det mener IRF

  • Det refererede studie rummer en række indbyggede metodologiske svagheder, der begrænser dets værdi som videnskabelig dokumentation
  • Evidensen for, at én til to årlige injektioner med depotsteroid har alvorlige langtidsbivirkninger, er svag til ikke eksisterende
  • Kortvarig systemisk behandling med steroid kan fortsat være relevant hos udvalgte patienter med allergisk rhinit, der ikke reagerer på standardbehandling med antihistamin, nasalsteroid og antiallergiske øjendråber. Specifik immunterapi bør overvejes
  • Det er muligt, at peroral behandling med prednisolon p.n. ved høje pollental er at foretrække frem for intramuskulær injektion af depotsteroid, men det er ikke undersøgt

 

 

Baggrund

Allergisk rhinit er en hyppig tilstand, som ofte giver anledning til henvendelser i almen praksis (2). Hvis der er behov for intervention med lægemidler er standardbehandlingen oral eller nasal antihistamin, nasal steroid og antiallergiske øjendråber (antihistamin og/eller mastcellestabilisatorer). Henvisning til speciallæge med henblik på evt. specifik immunterapi kan være relevant hos udvalgte stærkt motiverede patienter, der ikke har reageret på standardbehandling (3,4).

 

Én til to injektioner med depotsteroid i løbet af pollensæsonen er en nem og højt skattet behandling hos såvel læger som patienter. Den giver hurtig symptomlindring og har få eller ingen bivirkninger på kort sigt (5). For at fremme patient empowerment er det er muligt, at peroral behandling med prednisolon p.n. ved høje pollental er at foretrække frem for intramuskulær injektion af depotsteroid, men det er ikke undersøgt

 

Et omtalt dansk studie (1) har undersøgt, om brugen af depotsteroid kan føre til alvorlige langtidsbivirkninger.

 

 

Metode

Retrospektiv registerundersøgelse baseret på data indsamlet i perioden 1995 til 2011.

 

Inklusionskriterier:

Studiet omfattede to forskellige patientpopulationer karakteriseret ved

  1. subkutan eller sublingual immunterapi mod græs og/eller subkutan immunterapi mod birk 
  2. mindst en injektion af depotsteroid i månederne april til juli tre år i træk 

 

Eksklusionskriterier:

  • immunterapi mod andet end græs eller birk
  • mindre end to af følgende behandlinger: oral eller nasal antihistamin samt nasal steroid
  • kronisk obstruktiv lungesygdom
  • udvalgte reumatiske sygdomme
  • malign sygdom

 

Data om medicinforbrug (indløste recepter) blev trukket i Lægemiddelstatistikregisteret. Sygdomsdiagnoser blev trukket i Landspatientregistret. Denne tilgang forudsætter, at den givne diagnose var registreret i forbindelse med en indlæggelse eller et ambulant forløb på en hospitalsafdeling. Oplysninger om dødsfald blev indhentet i det Centrale Person Register (CPR).

 

Peroral behandling med steroid blev ikke registreret.

 

Endepunkter:

Studiets endepunkter var hyppigheden af 4 specifikke hændelser (events), der var indtruffet efter at behandling med immunterapi eller depotsteroid var startet og rate ratio (relativ risiko) for patienter i behandling med depotsteroid sammenlignet med patienter i immunterapi:

  1. Diabetes mellitus, defineret som indløsning af mindst en recept på insulin, insulinanalog eller perorale antidiabetika.
  2. Osteoporose og/eller osteomalaci efter registrering i Landspatientregistret.
  3. Luftvejsinfektion efter registrering i Landspatientregistret.
  4. Seneruptur efter registrering i Landspatientregistret.

 

Ud over medicinering ved diabetes blev de kliniske konsekvenser af de nævnte diagnoser ikke udredt.

 

Statistik.

Data blev analyseret med Poisson regressionsanalyse med event og risikotid som analyseenhed. Rate ratioer blev justeret for kalendertid, alder, køn og samtidig forekomst af astma. Astma blev defineret som indløsning af recepter på inhalatorer med β2-agonister, antikolinergika og/eller steroider 3 år i træk.

 

Interessekonflikter.

Kristian Aasbjerg og Vibeke Backer har tidligere indirekte via deres ansættelse på Bispebjerg Hospital modtaget et ikke klausuleret tilskud til forskning i allergi fra ALK. Christian Torp-Pedersen og Allan Vaag har ingen interessekonflikter. Herudover har Vibeke Backer oplyst, at hun har et bredt samarbejde med samtlige farmaceutiske industrier jf. http://ext.laegemiddelstyrelsen.dk/tilladelselaegertandlaeger/tilladelse_laeger_tandlaeger_full_soeg.asp?vis=hele

 

 

Resultater

Studiet omfattede i alt 47.382 patienter. 26.428 var/havde været i behandling med depotsteroid, 17.798 med immunterapi mod birk og/eller græs og 3.156 med begge lægemiddelgrupper.

 

Aldersfordelingen blandt deltagerne blev ikke oplyst, men gennemsnitsalderen for de steroidbehandlede var 40,5 år (95 % konfidens interval 40,4 til 40,7 år) og 30,0 år (konfidensinterval 29,8 til 30,2 år) for patienterne i immunterapi.

 

Studiets vigtigste resultater fremgår af Tabel 1. Patienter behandlet med depotsteroid havde større risiko for diabetes og osteoporose/osteomalaci end patienter i immunterapi. Forskellen i hyppigheden af luftvejsinfektioner og senerupturer var ikke statistisk signifikant.

 

Tabel 1. Rater (antal hændelser per 1000 patientår) i de to patientpopulationer og justeret rate ratio. 95 % konfidens interval i parentes.

Events (Diagnose)

Depotsteroid

Antal per 1000 patientår

Immunterapi

Antal per 1000 patientår

Rate ratio

Diabetes

3,9 (3,5 til 4,9)

1,8 (1,6 til 2,1)

1,5 (1,3 til 1,8)

Osteoporose/osteomalaci

2,8 (2,5 til 3,1)

1,3 (1,1 til 1,5)

1,2 (1,0 til 1,5)

Luftvejsinfektion

2,3 (2,0 til 2,6)

1,6 (1,5 til 1,9)

1,2 (1,0 til 1,4)

Seneruptur

0,1 (0,1 til 0,2)

0,1 (0,0 til 0,1)

1,3 (0,6 til 3,0)

 

I en præspecificeret undergruppe, som omfattede patienter, der var 18 til 45 år ved behandlingens start (66 % af hele populationen) fandtes stor set identiske rate ratio, men det var kun 53 % af diagnoserne diabetes og 41 % af diagnoserne osteoporose/osteomalaci, som blev registreret i denne aldersgruppe.

 

 

Diskussion

Forfatterne konkluderer, at behandling med depotsteroid ved allergisk rhinit øger risikoen for osteoporose og diabetes. Studiet rummer dog en række indbyggede svagheder, der svækker konklusionen og begrænser generaliserbarheden. Resultaterne kan højst være hypotesegenererende.

 

  1. På grund af sit retrospektive design kan studiet ikke udrede om patienter i behandling med depotsteroid har øget risiko for de nævnte endepunkter, eller om patienter i immunterapi har nedsat risiko. I alle tilfælde udgør patienter i immunterapi formentlig en højselekteret gruppe af yngre stærkt motiverede personer med forventelig god compliance. Der savnes en køns- og alders-svarende kontrolgruppe til de steroidbehandlede patienter og en lignende til patienterne i immunterapi. Man må a priori gå ud fra, at en patientgruppe, der i gennemsnit er mere end 10 år ældre end en anden patientgruppe, har større risiko for type 2 diabetes og osteoporose. Hvis denne sammenhæng, som i aktuelle studie, fortsat er til stede efter alderskorrektion, er det næste spørgsmål selvfølgelig, om alderskorrektionen er valid. Det blev ikke udredt.
  2. Det vides ikke med nogen sikkerhed, om de inkluderede patienter havde allergisk rhinit som den primære diagnose. Da der justeres for astma, er det måske mindre væsentligt for patienterne i immunterapi. Men patienterne i behandling med depotsteroid kan ud over allergisk rhinit have fejlet alt muligt andet, hvor depotsteroid anvendes. Det drejer sig fx om blokader ved smertetilstande i bevægeapparatet eller injektioner i inflammerede led. Visse reumatiske sygdomme var et eksklusionskriterium, men ikke bindevævssygdomme som fx reumatoid artrit eller artroser og ryglidelser. Og så er det langt fra alle diagnoser i almen praksis hospitalsvæsnet får kendskab til og efterfølgende kan kode i Landspatientregistret. Det er også muligt, at patienterne i behandling med depotsteroid samtidig eller senere fik steroid peroralt.
  3. Flere patienter med allergisk rhinit kan fejlagtigt være ekskluderet. Forfatterne betragter samtidig behandling med mindst to af følgende behandlinger - oral eller nasal antihistamin samt nasal steroid - som et afgørende indicium på, at patienten har allergisk rhinit. Men der er håndkøbspræparater i alle tre lægemiddelgrupper, som ikke registreres i Lægemiddelstatistikregisteret.
  4. Det er muligt at patienterne behandlet med depotsteroid hyppigere blev diagnosticeret med diabetes og osteoporose blot som følge af øget screening, idet de nævnte bivirkninger jo er velkendte i forbindelse længerevarende steroidbehandling.
  5. Der mangler angivelser om dosis og behandlingsvarighed for begge lægemiddelgrupper. Det er således uafklaret om patienterne i immunterapi i virkeligheden blev desensibiliseret eller blot havde indløst en recept på en initialpakning, som ikke blev anvendt. For de steroidbehandlede er de manglende oplysninger om dosis særlig problematisk. Vi kan ikke vide, om de relativt få kritiske hændelser, der er resumeret i Tabel 1 primært forekom hos ældre patienter i højdosis steroidbehandling (peroral og/eller injektioner). Det er velkendt at flere steroidbivirkninger er dosisrelaterede. For osteoporose anses en dosis, der ækvivalerer med 5 mg prednisolon p.o. i 3 måneder for kritisk, hvis en BMD-måling på ryg og/eller hofte viser T-score < -1 (6). Det svarer til en kumulativ dosis på 450 mg prednisolon eller efter et groft skøn til mere end 4 injektioner med depotsteroid per år. Også for nyudvikling eller forværring af type-2 diabetes er der fundet en dosis sammenhæng (7,8).
  6. At én til to injektioner med depotsteroid i pollensæsonen - hos i øvrigt raske personer med allergisk rhinit - skulle være forbundet med alvorlige langtidsbivirkninger er ikke sandsynliggjort. Hudatrofi ved injektionsstedet er meget sjældent forekommende.

 

 

 

Referencer

  1. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Vaag A, Backer V. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections increase risk of osteoporosis and diabetes. Respiratory Medicine 2013; 107: 1852-58
  2. http://www.irf.dk/download/pdf/rf/2006/ratfarmakoterapi62006.pdf
  3. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1): CD001936.
  4. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8; (12): CD002893. doi: 10.1002/14651858.CD002893.
  5. Østergaard MS, Østrem A, Söderström M. Hay fever and a single intramuscular injection of corticosteroid: a systematic review. Prim Care Respir J 2005; 14: 124-30.
  6. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2012/aendrede-kriterier-for-enkelttilskud-til-oevrige-osteoporosemidler-end-alendronat
  7. Gurwitz JH, Bohn RL, Glynn RJ, Monane M, Mogun H, Avorn J. Glucocorticoids and the risk for initiation of hypoglycemic therapy. Arch Intern Med 1994; 154(1): 97-101.
  8. Caughey GE, Preiss AK, Vitry AI, Gilbert AL, Roughead EE. Comorbid diabetes and COPD: impact of corticosteroid use on diabetes complications. Diabetes Care 2013; 36(10): 3009-14. doi: 10.2337/dc12-2197. Epub 2013 Jun 4.

 

 

Kontakt

Ved spørgsmål eller kommentarer til anmeldelsen, kan IRF kontaktes på: irf@sst.dk.

 

 

 

 

 

 

 


Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 22. september 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top