Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Effekten af tæt BT-kontrol hos patienter med diabetes og koronar sygdom

Print

Effekten af tæt BT-kontrol hos patienter med diabetes og koronar sygdom


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • Observationel subgruppeanalyse af 6.400 af 22.576 personer, som deltog i den multinationale INVEST undersøgelse. I subgruppeanalysen var deltagerne ≥50 år og havde diabetes og koronar sygdom (coronary artery disease, CAD).
  • Deltagerne blev behandlet med calciumantagonist eller β-blokker fulgt af ACE-hæmmer, diuretikum eller begge dele for at opnå BT <130/85 mm Hg. De blev kategoriseret som tæt kontrol, hvis systolisk BT var <130 mm Hg og almindelig kontrol hvis systolisk BT var 130 – 140 mm Hg. Ukontrolleret BT var systolisk BT >140 mm Hg.
  • Primært udfald var samlet død, ikke letal AMI og ikke letal apopleksi.
  • Efter opfølgning af 16.893 patientår forekom primært udfald hos: 286 personer (12,7 %) med tæt kontrol, 249 (12,6 %) med almindelig kontrol og 431 (19,8 %) uden kontrol. Forskellen mellem tæt og almindelig kontrol gav en hazard ratio (HR) på 1,11 (95 % CI 0,93 til 1,32; p=0,24).
    Ved tæt kontrol var mortalitetsraten 11,0 % mod 10,2 % ved almindelig kontrol. HR 1,20 (0,99 til 1,45; p=0,06).

 

Det mener IRF

  • Selv hos højrisikopatienter med koronar hjertesygdom og diabetes synes der ikke at være evidens nytte af lave BT-grænser.
  • I denne undersøgelse findes ingen forskel i effekt mellem systolisk BT <130 og BT 130-140 mm Hg hos personer med diabetes og CAD, men der er tale om en post hoc undersøgelse, som i bedste fald kan være hypotesegenererende.

 

Baggrund

I 1993 fastslog Joint National Committee, at målet ved behandling af personer med diabetes skulle være BT <130/85 mm Hg. Det var på basis af resultaterne fra HOT undersøgelsen, som fandt reduceret antal kardiovaskulære tilfælde hos 501 personer med diastolisk BT <80 mm Hg sammenlignet med personer med højere BT.
I 2002 anbefalede American Diabetes Association et mål for BT hos diabetikere på 130/80 mm Hg. Det blev bekræftet i 2010.
American Diabetes Association fastslog i 2002 ud fra epidemiologiske data, at der ikke er evidens for en tærskel for forekomst af bivirkninger ved hypertension under BT 115/75 mm Hg.
I 2007 anbefalede American Heart Association at BT grænsen på 130/80 mm Hg også skulle gælde for personer med CAD, stabil eller ustabil angina og myokardieinfarkt med eller uden ST elevation.
Flere undersøgelser har fundet en J-formet sammenhæng mellem BT og kardiovaskulær sygdom og mortalitet.
Der er sparsomme data, som støtter anbefalingen af lavt BT hos diabetikere især i den voksende population af diabetikere med CAD.

 

Metode

The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) var en prospektiv, randomiseret undersøgelse af 22.576 personer med hypertension og CAD. Deltagerne blev randomiseret til ublindet behandling med verapamil fulgt af trandolapril og hydroklortiazid eller til atenolol fulgt af hydroklortiazid og trandolapril. Deltagerne blev evalueret hver 6. uge de første 6 måneder og herefter hvert ½ år i mindst 2 år. Det primære endepunkt var 1. forekomst af samlet død, ikke letal myokardieinfarkt og ikke letal apopleksi. Sekundære endepunkter var de enkelte elementer.
6.400 personer havde diabetes ved starten og indgik i denne analyse.
For at vurdere langtidseffekten på mortalitet har man søgt i det National Death Index på amerikanske personer, der indgik i undersøgelsen, 5 år efter opfølgningen.

 

Resultater

Den gennemsnitlige alder på de 6.400 personer med diabetes og CAD var 66 år. 54 % var kvinder, og BMI var 30. De blev fulgt i 16.893 patientår. 35,2 % opnåede tæt BT kontrol, 30,8 % almindelig kontrol og 34 % manglende kontrol.
Den gennemsnitlige reduktion af systolisk BT i de 3 grupper var efter 2 år: Tæt kontrol: 22,5, almindelig kontrol: 17,8 og manglende kontrol: 12,9 mm Hg.
Halvdelen af personer i gruppen med tæt kontrol tog 3 eller flere antihypertensiva.
>2/3 af personer i grupperne med almindelig og manglende kontrol tog 3 eller flere antihypertensiva. Mere end 3/4 af personerne i alle 3 grupper fik trandolapril.

 

Tabel 1. Primær og sekundære udfald ved tæt kontrol, n=2.255.

 

 

Events

   

    % 95 % CI

Fulgt op

antal år

Event rate per

100 patientår

Primært udfald

286

12,7 (11,3 til 14,1)

5.741

4,98

Samlet død

248

11,0 (9,7 til 12,3)

5.811

4,27

Ikke letal AMI

  29

  1,3 (0,8 til 1,8)

5.782

0,50

Ikke letal apopleksi

  22

  1,0 (0,6 til 1,4)

5.786

0,38

Total AMI

108

  4,8 (3,9 til 5,7)

5.782

1,87

Total apopleksi

  34

  1,5 (1,0 til 2,0)

5.786

0,59

 

Tabel 2. Primær og sekundære udfald ved almindelig kontrol, n=1.970.

 

 

Events

   

    % 95 % CI

Fulgt op

antal år

Event rate per

100 patientår

Primært udfald

249

12,6 (11,2 til 14,1)

5.339

4,66

Samlet død

201

10,2 (8,9 til 11,5)

5.423

3,71

Ikke letal AMI

  33

  1,7 (1,1 til 2,2)

5.380

0,61

Ikke letal apopleksi

  26

  1,3 (0,8 til 1,8)

5.382

0,48

Total AMI

100

  5,1 (4,1 til 6,0)

5.380

1,86

Total apopleksi

  33

  1,7 (1,1 til 2,2)

5.384

0,61

 

Tabel 3. Primær og sekundære udfald ved manglende kontrol, n=2.127.

 

 

Events

   

    % 95 % CI

Fulgt op

antal år

Event rate per

100 patientår

Primært udfald

431

19,8 (18,1 til 21,5)

5.775

7,46

Samlet død

334

15,4 (13,8 til 16,9)

5.975

5,59

Ikke letal AMI

  67

  3,1 (2,4 til 3,8)

5.866

1,14

Ikke letal apopleksi

  52

  2,4 (1,7 til 3,0)

5.875

0,89

Total AMI

  85

  8,5 (7,3 til 9,7)

5.865

3,15

Total apopleksi

  70

  3,2 (2,5 til 4,0)

5.875

1,19

 

Der var ikke signifikant forskel på resultaterne ved tæt og almindelig kontrol.
Forskellen i samlet død mellem tæt og almindelig kontrol var ikke statistisk signifikant (p=0,06)
efter justering for forskelle ved undersøgelsens start.
Ved den udvidede søgning for samlet død i den amerikanske del af undersøgelsen fandt man efter 5 år 244 dødsfald i gruppen med tæt kontrol, 248 i almindelig kontrol og 349 i gruppen med manglende kontrol. Efter justering var risiko for samlet død 5 år efter undersøgelsen i gruppen med tæt kontrol 22,8 % mod 21,8 % i gruppen med almindelig kontrol. Denne forskel er statistisk signifikant (p=0,04).
Alle analyser bekræftede, at der ikke var forskel på risiko for det primære endepunkt eller samlet mortalitet ved tæt og almindelig kontrol.

 

Diskussion

De stadig lavere BT grænser, som guidelines anbefaler, har givet anledning til diskussion. Et åbent brev til WHO’s generaldirektør i 1999 (2) fra mere end 880 læger fra 58 lande pointerede den manglende evidens for BT grænserne: ”antihypertensive therapy should be to restore blood pressure to levels defined as 'normal' or 'optimal'." Normal is defined as blood pressure below 130/85 mmHg, optimal below 120/80 mmHg.” Man advarede mod konsekvenserne ved de lave BT-grænser.
I 2005 beskrev en leder i BMJ problemet med behandlingsgrænser (3). BT >140/90 uden alderskorrektion og serum kolesterol >5 mmol/l blev anbefalet som grund til intervention. Man så på resultater fra the Nord Tröndelag health survey og fandt, at >90 % af populationen over 50 år eller 76 % af hele populationen burde behandles. Den forventede levetid i Norge var på det tidspunkt 78,9 år, hvilket svarer til en af de længst levende populationer i verden. Forfatterne påpegede flere vigtige forhold:

  • Den potentielle gavn, som personer får ved lav risiko, er ringe med et højt tal for NNT, hvorimod risikoen for bivirkninger er den samme. 
  • Evidensen for effekten af langtidsbehandling mangler.
  • Bivirkninger er underrapporterede.
  • Evidensen for effekten af forebyggende behandling af flere risikofaktorer med flere lægemidler er stærkt begrænset. Interaktioner kan være et problem.
  • Der er ringe viden om den psykologiske betydning af at blive udpeget som person med øget risiko.
  • De enorme udgifter til farmakologisk behandling af stadig større befolkningsgrupper kan undergrave sundhedsvæsnet selv i rige nationer.

 

Denne observationelle undersøgelse var en post hoc analyse af data fra en randomiseret klinisk undersøgelse og kan derfor kun være hypotesegenererende.
Data kan ikke generaliseres til personer med diabetes uden CAD.
Der findes nu ingen evidens for at sænke systolisk BT til under 130 mm Hg hos personer med diabetes.
Det er et andet problem, at det i mange tilfælde ikke vil være muligt at bringe BT ned på dette niveau.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 26. juli 2010.

 

Referencer

  1. Cooper-DeHoff R M, Gong Y, Handberg E M et al. Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease. JAMA. 2010;304:61-68.
  2. http://www.uib.no/isf/letter/ 
  3. Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ. 2005; 330:1461-2.

 

Studieanmeldelsen har været forelagt Dansk Hypertensionsselskab, som er enige i, at undersøgelsen i bedste fald kun kan være hypotesegenerende, og at der ikke på nuværende tidspunkt generelt findes evidens for, at blodtryk hos personer med diabetes skal reduceres til under 130 mm Hg systolisk.
Man kunne også henvise til ACCORD-studiet, som jo i hvert fald delvis understøtter dette.
Man kunne godt have en linje, der handler om, at post hoc J-kurve-analyser aldrig kan påvise kausalitet pga. muligheder for confounders.

 


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top