Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Effekt af intensiv BT kontrol ved type 2-diabetes - ACCORD studiegruppen

Print

Effekt af intensiv BT kontrol ved type 2-diabetes - ACCORD studiegruppen


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • 4.733 patienter med type 2-diabetes blev randomiseret til intensiv behandling af hypertension til under 120 mm Hg systolisk eller til standardbehandling til under 140 mm Hg systolisk.
  • Det primære sammensatte endepunkt var ikke letalt myokardieinfarkt, ikke letal apopleksi eller død af kardiovaskulær sygdom. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 4,7 år.
  • Systolisk BT endte på 119,3 mm Hg i den intensive gruppe og 133,5 mm Hg i standardgruppen.
  • Den årlige rate af det primære endepunkt var 1,87 % i den intensive gruppe mod 2,09 % i standardgruppen. Hazard ratio 0,88 med 95 % CI 0,73 til 1,06, P=0,20.
  • Den årlige rate af apopleksi var 0,32 % mod 0,53 %. Hazard ratio 0,39 til 0,89, P=0,01.
  • Der var flere alvorlige bivirkninger i den intensivt behandlede gruppe.

Det mener IRF

  • Gevinsten ved intensiv blodtryksbehandling af type 2-diabetikere ser i denne ublindede undersøgelse ud til at være marginal og forbundet med flere bivirkninger.
  • Undersøgelsen belyser ikke, om den anbefalede grænse for BT hos type 2-diabetikere på 130/80 mm Hg er velvalgt.

Baggrund

Type 2 diabetes øger risikoen for kardiovaskulær sygdom med en faktor 2 til 3 ved ethvert BT også ved lettere forhøjede blodtryksniveauer, hvilket har medført, at guidelines anbefaler at systolisk BT ved diabetes skal være <130 mm Hg systolisk. Der mangler imidlertid randomiserede kliniske undersøgelser til at støtte denne anbefaling.
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) blodtryksundersøgelsen testede effekten af at nedsætte BT til under 120 mm Hg hos højrisiko patienter med type 2-diabetes.

Metode

ACCORD undersøgelsen er en multicenterundersøgelse fra USA og Canada. 10.251 højrisiko patienter med type 2-diabetes indgik i undersøgelsen. Patienterne blev randomiseret til deltagelse i ACCORD glycemia trial (intensiv eller standard glykæmisk kontrol). Derudover blev 5.518 også randomiseret til ACCORD lipid trial (simvastatin + fenofibrat versus simvastatin) og de resterende 4.733 blev randomiseret til ACCORD BP trial (intensiv eller standard BT-kontrol).
De patienter, der kunne indgå var:

  • Personer med kardiovaskulær sygdom >40 år med type 2-diabetes og HbA1c ≥7,5 %.
  • Personer >55 og < 80 år med type 2-diabetes og HbA1c ≥7,5 med tegn på aterosklerose, albuminuri, venstre venrikelhypertrofi eller mindst 2 risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom (dyslipidæmi, hypertension, rygning eller fedme).

Eksklusionskriterier var:

  • BMI >45.
  • S-creatinin >132,6 μmol/l.
  • Anden alvorlig sygdom.
  • Systolisk BT >180 mm Hg.

 

Der er tale om en ublindet undersøgelse.
Der blev anvendt almindelige præparater til nedsættelse af BT.
I den intensive gruppe blev BT kontrolleret hver måned i 4 måneder og hver 2. måned herefter. I standardgruppen blev BT kontrolleret efter 1 og 4 mdr. og herefter hver 4. måned.
Man forsøgte i undersøgelsen ikke at vurdere specifikke BT regimer. Antihypertensiv medicin blev stillet til rådighed af: Abbott Laboratories, AstraZeneca Pharmaceuticals, Glaxo-SmithKline Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Sanofi-Aventis U.S., and Novartis Pharmaceuticals. Sphygmomanometre blev doneret af Omron Healthcare. Firmaerne spillede ingen rolle i undersøgelsens design eller analyse af data.
Det primære udfald var første forekomst af større kardiovaskulære tilfælde dvs. ikke letalt myokardieinfarkt, ikke letal apopleksi eller kardiovaskulær død.
Sekundære udfald var:
Kombinationen af det primære udfald + revaskularisation eller indlæggelse for hjertesvigt. Kombinationen af letalt koronart tilfælde, ikke letalt myokardieinfarkt eller ustabil angina.
Ikke letalt myokardieinfarkt.
Letal eller ikke letalt apopleksi.
Ikke letalt apopleksi.
Død af alle årsager.
Død af kardiovaskulær årsag.
Indlæggelse eller død af hjertesvigt.

Resultater

2.362 deltagere blev randomiseret til intensiv behandling, 2.371 til standardbehandling.
Deltagerne var i gennemsnit 62,2 år gamle. 47,7 % var kvinder. 33,7 % havde tidligere haft kardiovaskulære tilfælde. Det gennemsnitlige BT var i starten 139,2/76,0 mm Hg.
Den gennemsnitlige opfølgningstid for det primære endepunkt var 4,7 år og for død 5,0 år.
Det gennemsnitlige systoliske BT var efter 4 måneder 119,3 og 133,5 mm Hg.
Det gennemsnitlige antal præparater af blodtryksnedsættende medicin var efter det 1. år 3,4 i den intensive gruppe og 2,1 i standardgruppen.

 

Tabel 1. Primært og sekundære udfald.

 

Intensiv

Standard

Hazard ratio

P værdi

Primært udfald

208

237

0,88 (0,73 – 1,06)

0,20

Sekundære udfald

 

 

 

 

Ikke letalt AMI

126

146

0,87 (0,68 – 1,10)

0,25

Apopleksi 

                                      Alle tilfælde

  36

  62

0,59 (0,39 – 0,89)

0,01

                                         Ikke letale

  34

  55

0,63 (0,41 – 0,96)

0,03

Død

                                              Samlet

150

144

1,07 (0,85 – 1,35)

0,55

                                    Kardiovask.  

  60

  58

1,06 (0,74 – 1,52)

0,74

Primært udfald + re-

vask. el. ikke letalt hjertesvigt

521

551

0,95 (0,84 – 1,07)

0,40

Større kardiovask. tilf.

253

270

0,94 (0,79 – 1,12)

0,50

Letal el. ikke letalt hjertesvigt

83

90

0,94 (0,70 – 1,26)

0,67


Det sammensatte primære udfald optrådte hos 1,87 % per år i den intensive gruppe mod 2,09 % i standardgruppen. Det samlede antal dødsfald var 1,28 % per år i den intensive gruppe mod 1,19 % i standardgruppen. Disse forskelle er ikke statistisk signifikante.
Det samlede antal apopleksier var 0,32 % per år i den intensive gruppe mod 0,53 % i standardgruppen. Denne forskel er statistisk signifikant. Hvis tallene er udtryk for en reel forskel,  kan NNT beregnes til 89 på 5 år. 

Bivirkninger

Der var signifikant flere alvorlige bivirkninger på intensiv behandling end på standardbehandling. Der fandtes signifikant flere tilfælde af hypokaliæmi og øget creatininniveau på intensiv behandling og glomerulær filtrationsrate var nedsat (number needed to harm, NNH=50). Derimod var frekvensen af makroalbuminuri mindre ved intensiv behandling end på standardbehandling. .

 

Diskussion

Der skal tages en række forbehold for resultaterne i denne undersøgelse. Dels var event rate næsten 50 % lavere end forventet. Det kan være en konsekvens af den udbredte anvendelse af statiner og af, at personer med dyslipidæmi indgik i ACCORD lipid trial. Det spiller også ind, at personer med meget højt BT og BMI ikke kunne indgå i undersøgelsen, ligesom personer over 79 år ikke kunne indgå.
Undersøgelsen er ublindet, hvilket kan have spillet ind ved indberetning af bivirkninger. Ikke desto mindre er undersøgelsen et interessant indlæg i debatten om, hvorvidt de lave blodtryksmål er evidensbaserede på baggrund af randomiserede undersøgelser, som bl.a. fremført i en Cochrane-meta-analyse (2).

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 8. oktober 2010.

Referencer

  1. The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2010 Mar 14. [Epub ahead of print].
  2. Arguedas JA. Cochrane database syst rev 2009 jul 8;(3):CD004349 

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top