Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv DREAM-studiet

Print

DREAM-studiet


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • Rosiglitazon reducerede over en periode på i gennemsnit 3 år (2,5-4,7) signifikant risikoen for udvikling af diabetes (absolut risikoreduktion (ARR) 14,5 %, NNT= 7).
  • Rosiglitazon reducerede ikke mortaliteten sammenlignet med placebo.
  • Der fandtes ikke effekt på sammensatte kardiovaskulære sekundære endepunkter.
  • For hver 1.000 personer med nedsat glukosetolerance behandlet i 3 år med rosiglitazon vil 144 undgå at få diabetes, og 4-5 personer vil udvikle hjerteinsufficiens.

Det mener IRF

  • Sygdommen type 2-diabetes er defineret ud fra en fastende venøs plasmaglukoseværdi og/eller en 120 minutters venøs plasmaglukoseværdi efter oral glukosebelastning.
  • Rosiglitazon er kendt for at sænke plasmaglukose.
  • IRF mener derfor ikke, at det er overraskende, at rosiglitazon reducerer antallet af personer, der i løbet af en tidsperiode opfylder kriterierne for diabetes.
  • IRF mener ikke, at DREAM-studiet tilskynder til øget anvendelse af glitazonerne, fordi resultaterne ikke en gang antyder, at patienternes risiko for kardiovaskulære komplikationer på den måde kan reduceres.

Baggrund

IRF har tidligere anmeldt et studie omhandlende effekten af pioglitazon på makrovaskulære komplikationer til type 2-diabetes (2). Glitazonerne sænker blodsukkeret i lighed med metformin og sulfonylurinstofferne. DREAM-studiet har til formål at besvare spørgsmålet om rosiglitazon, der ligesom livsstilsintervention og metformin kan forebygge udviklingen af type 2-diabetes hos raske personer med stor risiko for udvikling af diabetes, nemlig personer med nedsat glukosetolerance.

Metode

5.269 personer indgik i undersøgelsen. De opfyldte ét af følgende kriterier:

  • Nedsat glukosetolerance defineret ved fasteplasmaglukose < 7,0 mmol/l og 2-timers værdi > 7,8 men < 11,1
  • Forhøjet fasteplasmaglukose defineret ved fasteplasmaglukose > 6,1 mmol/l men < 7,0 og 2-timers værdi < 11,1 efter oral glukosebelastning
  • Fra 2003 yderligere: "isoleret forhøjet fastende plasmaglukose" defineret ved fasteplasmaglukose > 6,1 men < 7 og 2-timers værdi < 7,8.

I Danmark bruges normalt kun det første kriterium som definition på nedsat glukosetolerance (3).

 

Eksklusionskriterierne var etableret type 2-diabetes, kardiovaskulær sygdom eller intolerance over for ACE-hæmmere eller glitazoner.

 

Ovenstående patienter blev randomiseret dobbeltblindet til behandling med enten rosiglitazon 4 mg dagligt, efter 2 måneder 8 mg dagligt eller til placebo. De blev samtidig randomiseret til behandling med enten ramipril eller placebo i et såkaldt 2x2 design. Resultaterne af denne del af undersøgelsen er ikke omtalt nærmere her. Den gennemsnitlige behandlingsvarighed var 3 år.

 

Det primære endepunkt var sammensat af hyppigheden af diabetes mellitus eller død af enhver årsag i behandlingsperioden.

 

Sekundære endepunkter var:

  • Regression til "normale" fasteplasmaglukose (< 6,1) og 2-timersværdi (< 7,8 efter peroral glukosebelastning)
  • Kombinerede kardiovaskulære endepunkter (AMI, apopleksi, kardiovaskulær død, hjerteinsufficiens m.fl.)
  • Disse endepunkter hver for sig
  • Tegn til nyresygdom
  • Kombinerede kardiorenale endepunkter.

Resultaterne blev underlagt intention to treat analyse.

 

Studiet blev finansieret dels af offentlige canadiske midler og dels af Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKine og King Pharmaceuticals, der alle var repræsenteret i styringskomiteen, men ikke var involveret i indsamling, opbevaring eller analyse af data og ej heller i beslutningen om publikationen af data.

Resultater

På det kombinerede primære endepunkt opfyldte 26 % af de placebobehandlede dette mod 11,6 % af de rosiglitazonbehandlede (ARR= 14,4 %, NNT = 7, 95 % sikkerhedsgrænser 6-8). Der var ikke forskel i dødeligheden, men i hyppigheden af diabetes (ARR = 14,4 %).

 

Kombination af endemål bør være sammenhængende og relevante, hvilket ikke kan siges om dette valg af kombination: Risiko for udvikling af type 2-diabetes og død.

 

Der var ikke forskel på de sekundære endepunkter.

 

Blandt de sekundære endepunkter indgik den samlede forekomst af kardiovaskulære endepunkter, og de forekom hyppigere (dog ikke-signifikant) blandt de rosiglitazonbehandlede (absolut øget risiko 0,8 % (p=0,08). Dog var forekomsten af hjerteinsufficiens, der er en kendt bivirkning til glitazoner, signifikant hyppigere blandt de aktivt behandlede (absolut risikoøgning 0,4 %, NNH = 250 (144-954).

 

Det blev desuden observeret, at de rosiglitazonbehandlede havde et fasteplasmaglukose, der var 0,5 mmol/l lavere end de placebobehandlede og en 2-timersværdi, der var 1,6 mmmol/l lavere.

Diskussion

Diabetes mellitus er en sygdom defineret ved en bestemt plasmaglukoseværdi (3). Det er tidligere dokumenteret, at glitazonerne medfører en reduktion i plasmaglukose på 1-2 mmol/l og dermed hæmogobin A1c på 0,5-1 % (4), og det er derfor ikke overraskende, at færre af de rosiglitazonbehandlede opfylder betingelserne for at kunne kaldes diabetikere.

 

Er effekten af glitazoner derfor kun resultatet af et forventeligt fald i plasmaglukose, eller er det udtryk for en påvirkning af betacellefunktionen? Svar på det har vi først, når vi har resultatet af et studie, hvor patienterne er fulgt i en periode efter ophør af behandlingen.

 

DREAM-studiet giver derimod ikke svar på mere patientrelaterede spørgsmål, nemlig om glitazonbehandling medfører færre komplikationer til diabetessygdommen. Et studie af 3 års varighed er næppe tilstrækkeligt til at vise denne effekt, og indtil nu har vi kun 1 enkelt studie, der har vist, at glitazonbehandlingen kan have en effekt på reelle endepunkter (5), men det var dog kun i 1 sammensat effektmål, hvis oprindelse var lidt uklar. Specielt var der også i dette studie en signifikant øget risiko for udvikling af hjerteinsufficiens. 

 

I DREAM-studiet ses, at glitazonbehandlingen medfører en øget forekomst af kardiovaskulære hændelser hovedsageligt på grund af øget forekomst af væskeretention og hjerteinsufficiens. Forekomsten er betydeligt mindre end i andre studier, hvilket formentlig skyldes, at patienterne er uden forudgående hjerte-kar-sygdom og ikke er i samtidig insulinbehandling.

 

DREAM-studiet viser, at for hver 1.000 personer med nedsat glukosetolerance behandlet i 3 år med rosiglitazon vil 144 undgå at få diabetes, og 4-5 personer vil udvikle hjerteinsufficiens.

 

IRF finder, at ej heller dette studie støtter øget anvendelse af glitazonerne, men at de stadig kun er indiceret til udvalgte patienter med type 2-diabetes.

Referencer

  1. The DREAM Trial Investigators: Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1096-1105.
  2. IRF's anmeldelse af PROACTIVE studiet.
  3. Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. 2003; 5(1)" udgivet af Sundhedsstyrelsens Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering.
  4. Madsbad S. Glitazoner – en ny klasse af perorale antidiabetika til behandling af type 2-diabetes. Hospital Health Care 2000 5-6; 24-7.
  5. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2-diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial in macroVascular Events). Lancet 2005;366:1279-89.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 5. december 2006


 

Siden sidst opdateret: 12. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top