Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Demens og depression

Print

Demens og depression


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Antidepressiva er ikke bedre end placebo


Kort om studiet

Randomiseret dobbelt-blindt placebokontrolleret multicenter undersøgelse. 326 patienter med Alzheimers sygdom og moderat eller svær depression af mere end 4 ugers varighed blev randomiseret til behandling med sertralin, mirtazapin eller placebo(1).
Det primære effektmål var ændring i score efter 13 uger på en psykometrisk måleskala til kvantitering af depression hos demente (Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD))
I løbet af de første 13 uger blev den gennemsnitlige CSDD score i de tre behandlingsgrupper reduceret med 33 % for sertralin, 39 % for mirtazepin og 43 % for placebo.
Der var ingen forskel i ændringen i score efter placebo og sertralin (gennemsnitlig forskel 1,17 i placebos favør, 95 % confidens interval (CI) -0,23 til 2,58) eller efter placebo og mirtazapin (gennemsnitlig forskel i placebos favør 0,01, CI -1,37 til 1,38). Der var heller ingen forskel mellem ændringen i mirtazapin- og sertralingruppen (gennemsnitlig forskel 1,16 i mirtazapins favør, CI -0,25 til 2,57).
Efter 39 uger var fundene stort set uændrede, og der fandtes heller ingen signifikante forskelle på andre effektparametre.

 

Det mener IRF


• Undersøgelsen sår tvivl om antidepressivas effekt hos patienter med Alzheimers demens.
• Demente ældre i aktuel behandling med antidepressiva bør revurderes med henblik på eventuel seponering af denne type medicin.
• Det er uvist, om den initiale reduktion i CSDD score i de tre behandlingsgrupper afspejler en spontan bedring af patienternes symptomer, eller om der er tale om en placeboeffekt hos den informant, der bidrager til registreringen af depressionsscoren.
• Hvis lægemidler som antidepressiva, antipsykotika eller midler mod demens alene fungerer som placebobehandling af pårørende og andre omsorgspersoner, risikerer man at fastholde den demente patient i en virkningsløs behandling med potentielle bivirkninger

Baggrund


Depressive symptomer er hyppige hos patienter med demens. Ved moderat eller svær depression er den anbefalede 1.valgs behandling SSRI antidepressiva fx sertralin eller citalopram. Den hidtidige dokumentation for en relevant klinisk effekt i netop denne patientpopulation er dog svag (2).
Et studie initieret af sundhedsmyndighederne i Storbritannien har vurderet effekten af sertralin, mirtazapin og placebo hos patienter med Alzheimers demens og depressive symptomer i mere end 4 uger (1).

 

Metode


Randomiseret dobbelt-blindt placebokontrolleret multicenter undersøgelse. 326 patienter fra 9 gerontopsykiatriske ambulatorier blev randomiseret til behandling med sertralin (måldosis 150 mg per dag), mirtazapin (måldosis 45 mg per dag) eller placebo.
Inklusionskriterierne var sikker eller sandsynlig Alzheimers sygdom, depression af mere end 4 ugers varighed og score ≥ 8 på Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD).
CSDD er en psykometrisk måleskala, der registrerer sværhedsgraden af 19 symptomer (gradueret fra 0 til 2) inden for 5 symptomgrupper. Den maksimalt opnåelige score er 38. CSDD lægger hovedvægten på oplysninger fra en informant, fx en primær omsorgsperson, med godt kendskab til patienten. Det antages, at en score > 10 til 11 indikerer en sandsynlig major depression. En score > 18 til 19 indikerer med sikkerhed major depression(3).
Eksklussionkriterierne var igangværende antidepressiv behandling, suicidal risiko, kontraindikationer for sertralin og mirtazapin, og manglende familie eller andre med godt kendskab til patienten.
Det primære effektmål var ændring i CSDD score efter 13 uger. Sekundære effektmål var ændringen i CSDD score efter 39 uger og en række mål for livskvalitet, funktionsniveau, adfærd, kognition (MMSE) og plejetyngde. Ændring i CSDD score blev justeret for initial score, tid og studiecenter ved en lineær regressionsmodel. Data blev analyseret efter intention to treat princippet.
Studiet var sponsoreret af UK National Institute of Health Research, Health Technology Assessment Programme.

 

Resultater

Studiets væsentligste fund fremgår af Tabel 1, 2 og 3.,
Tabel 1. Patientkarakteristika ved studiets start

 

Placebo (N=111)  

 Sertralin (N=107)

 Mirtazapin (N=108)

Alder, år (SD) 

79 (8,8)  

80 (8,4) 79 (8,4)

Ægteskabelig status

Gift

43 % 

48 % 

56 %

Bopæl

Plejehjem

18 % 

12 % 

16 %

MMSE (SD)

18,2 (7,4) 

18,5 (6,7) 

17,6 (6,0)

Depressionens varighed

≥ 6 måneder

68 % 

71 % 

66 %

Depressionens sværhedsgrad

CSDD score ≥ 12

61 %  58 % 

50 %

 

 

Tabel 2. Gennemsnitlig CSDD score (SD i parentes) og antal patienter ved studiets start og efter 13 og 39 uger. 

 

Placebo  

Sertralin

Mirtazapin

 

CSDD score 

CSDD score 

CSDD score

Studiestart 

111  

13,6 (5, 2)

107 

12,8 (3,6)

108  

12,5 (3,7)

 Uge 13     

95

7,7 (4,1) 

78

8,6 (4,9)

85

7,6 (5,0)

 Uge 29    

82

8,5 (5,5)

68 

8,5 (5,5) 

76

7,7 (6,2)

 

 Ved studiets start var den gennemsnitlige CSDD score omkring 13. De fleste patienter havde således en depression af moderat grad.
I løbet af de første 13 behandlingsuger blev den gennemsnitlige CSDD score reduceret med henholdsvis 33 % (sertralin), 39 % (mirtazapin) og 43 % (placebo). Herefter var scoren stort set uændret frem til uge 39.

Tabel 3. Gennemsnitlig ændring af CSDD score efter henholdsvis 13 og 39 uger.

Efter 13 uger  

Ændring

 95 % CI 

P værdi 

Placebo vs. sertralin  

1,17 

-0,23 til 2,58

0,10

Placebo vs. mirtazapin  0,01 

-1,37 til 1,38 

0,99

Mirtazapin vs. sertralin 

1,16

-0,25 til 2,57 

0,11

Efter 39 uger

     

Placebo vs. sertralin 

0,37 

1,12 til 1,87 

0,62

Placebo vs. mirtazapin 

-0,66 

-2,12 til 0,79 

0,17

Mirtazapin vs. sertralin  

1,04 

-0,45 til 2,53

0,37

 

Som det fremgår af Tabel 3 var der ingen forskel i ændringen i depressionsscore efter 13 uger mellem placebo- og sertralingruppen, eller mellem placebo og mirtazapingruppen. Der var heller ingen forskel mellem mirtazapin- og sertralingruppen. Efter 39 uger var fundene stort set identiske. For øvrige sekundære effektmål var tendensen den samme. Ingen konsistente forskelle mellem grupperne hverken efter 13 eller 39 ugers behandling.
Der var signifikant færre bivirkninger på placebo end på sertralin (P=0,01) og mirtazepin (P=0,03). Bivirkninger blev registreret hos 26 % i placebogruppen, 43 % i gruppen behandlet med sertralin og 41 % i gruppen behandlet med mirtazapin. For sertralin var det typisk kvalme og for mirtazapin oftest sedation. Der var ingen forskelle i alvorlige bivirkninger eller mortalitet.

 

Diskussion.


Dette velgennemførte studie er det hidtil største om effekten af antidepressiv behandling af depression hos demente, og resultaterne er entydige. Sertralin og mirtazapin har ikke bedre effekt end placebo men flere bivirkninger.
Det er uvist, om den initiale reduktion i CSDD score i de tre behandlingsgrupper (Tabel 2) afspejler en reel og således spontan bedring af patienternes symptomer, eller om der i virkeligheden er tale om en placeboeffekt hos den informant, der bidrager til registreringen af depressionsscoren. Der savnes metoder til at minimere denne potentielle fejlkilde i den daglige klinik. Hvis lægemidler som antidepressiva, antipsykotika eller midler mod demens alene fungerer som placebobehandling af pårørende og andre omsorgspersoner, risikerer man at fastholde den demente patient i en virkningsløs behandling med mulige bivirkninger. Blindet seponering, hvor behandleren ikke ved om der gives placebo eller fortsat aktiv behandlinger er forsøgt med antipsykotika(4). Der foreligger ingen tilsvarende studier om seponering af antidepressiva eller demensmidler.
I Danmark er omkring 40 % af alle ældre plejehjemsbeboere i fast behandling med antidepressiva. Med det aktuelle studie kan der være god grund til at revurdere den antidepressive behandling hos demente ældre og at gøre et seponeringsforsøg med dosisaftrapning af den antidepressive medicin over 2 til 3 måneder og opfølgning herefter.

Institut for Rationel Farmakoterapi, 11. oktober 2011.

 

 

Kontaktperson på IRF: Bjørn Krølner, bjk@dkma.dk.


Referencer

  1. Banerjee S, Hellier J, Dewey M, Romeo R, Ballard C, Baldwin R et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 378: 403–11
  2. Bains J, Birks J, Dening T. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003944. DOI: 10.1002/14651858.CD003944.
  3. Nationalt videnscenter for demens. Instrumenter til screening af depression. http://www.videnscenterfordemens.dk/vaerktoejer/instrumenter-til-screening-af-depression
  4. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, Kossakowski K et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009; 8, 151-7.

 

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Psykiatrisk Selskab, som understreger nødvendigheden af opfølgning efter seponering af den antidepressive behandling.  Med aktuelle studie finder selskabet det uden relevans at diskutere en eventuel placeboeffekt af antipsykotika og midler mod demens.

 


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top