Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv COMMIT

Print

COMMIT


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


I dagens Danmark er akut PCI standardbehandlingen ved STEMI. Alligevel er der fortsat en del patienter, der behandles konservativt - med eller uden trombolyse. COMMIT-studiet dokumenterer, at disse patienter bør behandles med clopidogrel i 2 uger. 

Kort om studiet

  • 45.000 patienter, der blev indlagt pga. mistanke om akut myokardieinfarkt (AMI), randomiseredes til clopidogrel eller placebo som tillæg til acetylsalicylsyre (ASA) under indlæggelsen (ca. 15 dage). Patienter, som gennemgik perkutan revaskularisering (PCI), ekskluderedes (1).
  • Studiet gennemførtes ved mere end 1.000 hospitaler i Kina.
  • Tiden mellem smertedebut og indlæggelse var < 6 timer for en tredjedel af patienterne, 6-13 timer for en tredjedel af patienterne, og 13-24 timer for den sidste tredjedel af patienterne.
  • 93 % af patienterne havde på EKG enten ST-elevation eller grenblok. Godt halvdelen gennemgik trombolysebehandling.
  • Clopidogrelbehandling i gennemsnitligt 15 dage mindskede risikoen for død, reinfarkt eller apopleksi under indlæggelsen med 9%. Den absolutte risikoreduktion var 0,9 % (NNT = 111 , 95% CI: 69-278).
  • Også risikoen for død reduceredes signifikant (NNT = 167, 95 % CI: 92-916).
  • Den positive effekt af clopidogrel sås i alle subgrupper af patienter.
  • Den var flere lette, men ikke flere alvorlige, blødninger i clopidogrelgruppen.

 

Det mener IRF

  • I Danmark er i dag primær PCI standardbehandlingen ved akut myokardieinfarkt med ST-elevation (STEMI), mens ASA, clopidogrel, lavmolekulært heparin og subakut PCI er standardbehandling ved akut myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI).
  • Der er imidlertid fortsat en del patienter med STEMI, der behandles konservativt - med eller uden trombolyse. COMMIT dokumenterer, at disse patienter har gavn af clopidogrel som tillæg til ASA. Ved at behandle 167 patienter i 14 dage kan 1 dødsfald undgås.
  • Det betyder, at clopidogrel i mindst 14 dage nu er indiceret ved alle former for AMI, og uanset om patienten behandles konservativt eller med PCI. Behandlingen bør indledes så tidligt som muligt.

 

Baggrund

Som tillæg til ASA har clopidogrel vist sig at reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser efter akut myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI). Formålet med COMMIT-studiet var at afprøve, om clopidogrel har en tilsvarende effekt også ved akut myokardieinfarkt med ST-elevation (STEMI). 1.250 hospitaler i Kina deltog i studiet.

 

Metode

45.000 patienter, der blev indlagt pga. mistanke om akut myokardieinfarkt (AMI), randomiseredes til enten clopidogrel (startdosis 150 mg, herefter 75 mg/d) eller placebo som tillæg til ASA (162 mg/dag) og øvrig behandling. Patienter, som gennemgik perkutan revaskularisering (PCI), ekskluderedes. Clopidogrel/placebo blev seponeret ved udskrivelse fra hospitalet, eller senest efter 4 uger. Studiet var dobbeltblindet. Analyse gennemførtes ifølge Intention-to-Treat-princippet.

 

Studiets havde to primære endepunkter:

  1. Det kombinerede effektmål af død, reinfarkt og apopleksi
  2. Død, uanset årsag.

 

Sikkerhedsparametrene var:

  1. Dødelig blødning
  2. Transfusionskrævende blødning
  3. Hjerneblødning (hæmorrhagisk apopleksi).

 

Det fremgår ikke specifikt af artiklen, hvem der finansierede studiet. Den Clinical Trial-enhed i Oxford, som står bag studiet, og som analyserede data, har en policy om, at ansatte ikke må acceptere honorar eller anden betaling fra lægemiddelindustrien med undtagelse for godtgørelse for udgifter i forbindelse med deltagelse i videnskabelige møder. 

 

Resultater

Patienterne var gennemsnitligt 61 år gamle. 72 % var mænd. 87 % havde ST-elevation på EKG, mens 6 % havde grenblok. 54 % fik trombolysebehandling, oftest i form af urokinase. Patienterne blev randomiseret gennemsnitligt 10 timer efter smertedebut. Gennemsnitlig behandlingstid med clopidogrel var 14,9 dage.

 

Resultater:

  • Der sås 9 % relativ risikoreduktion i død, reinfarkt eller apopleksi. Den absolutte risikoreduktion var 0,9% (NNT = 111 , 95 % CI: 69-278).
  • Risikoen for død reduceredes signifikant (Odds ratio 0,93, NNT 167, 95 % CI: 92-916).
  • Antallet af reinfarkter reduceredes signifikant, absolut risikoreduktion dog kun 0,3 %, mens der ikke var forskel i risikoen for apopleksi.
  • Risikoreduktionen sås uanset køn, alder, EKG-forandringer og trombolyse. Effekten var tilsyneladende størst, hvis clopidogrelbehandling blev påbegyndt hurtigt efter symptomdebut. Ved subgruppeanalyse sås der ingen virkning, såfremt clopidogrel blev givet > 13 timer efter symptomdebut.
  • Der var ingen forskel i alvorlige blødninger, hverken i hele populationen eller blandt de trombolysebehandlede patienter.

Clopidogrel gav en signifikant øgning i mindre, ikke transfusionskrævende blødninger (inklusive tandblødning og hudblødning).

 

Diskussion

I dagens Danmark er akut PCI standardbehandlingen ved STEMI. Alligevel er der fortsat en del patienter, der behandles konservativt - med eller uden trombolyse. COMMIT-studiet dokumenterer, at disse patienter bør behandles med clopidogrel i 2 uger. Behandlingen medfører ni færre tilfælde af død, reinfarkt eller apopleksi under sygehusindlæggelsen pr. 1.000 behandlede patienter, tilsyneladende uden en væsentlig øget risiko for blødning. 

 

Patienterne i COMMIT var gennemsnitligt 61 år. Danske AMI-patienter, der ikke gennemgår primær PCI, vil oftest være væsentligt ældre. Effekten på død, reinfarkt og apopleksi var i COMMIT tilsyneladende uafhængig af patientens alder, men man kan tænke sig, at de ældste patienter har en større risiko for blødninger.

 

Referencer

(1) Chen ZM, Jiang LX, Chen YP et al (COMMIT collaboratory group). Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1607-21.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 23. maj 2006


 

Siden sidst opdateret: 12. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top