Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Betablokkere ved hypertension

Print

Betablokkere ved hypertension


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om artiklen

  • En metaanalyse publiceret i Lancet (1) viser, at betablokkere har en tilsyneladende dårligere effekt end andre antihypertensiva, når det gælder forebyggelse af apopleksi hos høj-risiko patienter med hypertension.
  • Næsten alle data gælder atenolol. Forfatterne fandt ikke evidens for at andre betablokkere adskiller sig fra atenolol.
  • To store studier, LIFE- og ASCOT-BPLA (2,3) med i alt næsten 30.000 patienter, var bærende for resultatet.

Det mener IRF

  • Det vigtigste ved blodtryksbehandling er selve blodtrykssænkningen. Betablokkere vil derfor fortsat ofte være indiceret som tillægsbehandling hos mange blodtrykspatienter, og er fortsat blandt førstevalgspræparaterne ved ukompliceret hypertension.
  • Betablokkere har fortsat vigtige indikationer, fx hjertesvigt og iskæmisk hjertesygdom. 
  • Betablokkere vil formentlig fremover betragtes som 2. valg ved behandling af kompliceret forhøjet blodtryk, dvs. som tillægsbehandling til andre antihypertensiva.

Baggrund

Betablokkere angives i både danske, europæiske og amerikanske retningslinier som et af flere førstevalgsfarmaka til behandling af forhøjet blodtryk.

 

I en debatartikel fra 2004 præsenterede svenske forskere en metaanalyse, der viste, at behandling af hypertension med betablokkeren atenolol giver en dårligere beskyttelse mod hjerte- karsygdom end anden blodtryksmedicin. Forfatterne stillede spørgsmålstegn ved om atenolol fortsat skal betragtes som et førstevalgsmiddel ved hypertension (4).

 

De samme forfattere har nu udvidet deres metaanalyse til at omfatte alle betablokkere. Også det nyligt publicerede blodtryksstudie ASCOT-BPLA, som IRF netop har anmeldt, er blevet inkluderet.

 

Metode

Forfatterne søgte i Cochrane Library og PubMed efter randomiserede kliniske studier over effekten af betablokkere som førstevalgsbehandling (hos mindst 50% af patienterne) ved hypertension. ASCOT-BPLA-studiet blev inkluderet efter litteratursøgningen.

 

Data analyseredes i forhold til betablokkere samlet, atenolol for sig, andre betablokkere end atenolol og blandede studier, hvor patienterne i den ene behandlings-arm fik enten betablokker eller et diuretikum.

 

Metaanalysen finansieredes af et svensk amt.

 

Resultater

Man fandt 16 studier, der sammenlignede effekten af betablokkere med anden antihypertensiv behandling. Tre af studierne blev ekskluderet.

 

Metaanalysen af de 13 resterende studier afslørede, at betablokkerne sammenlignet med andre antihypertensiva reducerede risikoen for apopleksi i mindre grad. (RR for betablokkere 1,16). Der var ikke signifikant forskel i risikoen for myokardieinfarkt eller totalmortalitet (Tabel 1).

 

Tabel 1: Betablokkere vs. andre antihypertensiva  
Endepunkt  RR med betablokkere  95% CI
Apopleksi  1,16  1,04-1,30
Myokardieinfarkt  1,02  0,93-1,12
Totalmortalitet  1,03  0,99-1,08

 

Forskellen var mere udtalt, når man kun fokuserede på de studier, der gjaldt atenolol (Tabel 2).


 

Tabel 2: Atenolol vs. andre antihypertensiva  
Endepunkt  RR med atenolol  95% CI
Apopleksi  1,26  1,15-1,38
Myokardieinfarkt  1,05  0,91-1,21
Totalmortalitet  1,08  1,02-1,14

 

For de øvrige betablokkere var der forbavsende få studier, hvorfor man ud fra de foreliggende data hverken kan be- eller afkræfte, at den observerede mindre risikoreduktion af atenolol sammenlignet med andre antihypertensiva også gælder for andre betablokkere (Tabel 3 – bemærk det meget brede konfidensinterval for apopleksi).

 

Tabel 3: Andre betablokkere end atenolol vs. andre antihypertensiva   
Endepunkt  RR med andre betablokkere  95% CI
Apopleksi  1,20  0,30-4,71
Myokardieinfarkt  0,86  0,67-1,11
Totalmortalitet  0,89  0,70-1,12

 

I de studier, hvor behandling med enten betablokkere eller thiazider (eller begge i kombination) blev sammenlignet med andre antihypertensiva var der ingen signifikante forskelle (Tabel 4).

 

Tabel 4: Betablokkere og/eller diuretika vs. andre antihypertensiva   
Endepunkt  RR med betablokker/diuretika  95% CI
Apopleksi  1,09  0,98-1,21
Myokardieinfarkt  1,00  0,81-1,22
Totalmortalitet  0,97  0,71-0,93

 

Diskussion

Det er en afvigelse fra normal praksis ved systematiske litteraturgranskninger, at et studie (ASCOT-BPLA) blev inkluderet efter selve litteratursøgningen.

 

Metaanalysens resultat bygger i høj grad på ASCOT-BPLA og LIFE, som er de eneste to studier med signifikant højere hyppighed af apopleksi i betablokkergruppen. Der er derfor god grund til at diskutere disse to studier:

  • I begge studier repræsenterede atenolol betablokkergruppen.
  • I begge studier var det systoliske blodtryk signifikant højere i atenololgruppen
  • I begge studier blev atenolol kun givet en gang dagligt. Atenolol er blevet markedsført til engangsdosering, men studier antyder, at engangsdosering ikke giver en god døgndækning.

Der er også grund til at diskutere de tre studier, der blev ekskluderet:

  • CAPP var et stort studie, hvor 11.000 patienter blev randomiseret til behandling med enten konventionelle antihypertensiva (diuretica, betablokkere) eller ACE-hæmmeren captopril (5). Der var her 23 % lavere risiko for apopleksi i betablokker/diuretikagruppen. Forskellen var svagt signifikant (p=0,044). Når man havde justeret for bl.a. alder, køn, diabetes og systolisk blodtryk var risikoen for apopleksi hele 43% højere i captoprilgruppen. Studiet blev ekskluderet, fordi der ikke var blevet registreret, hvor stor andel af patienterne i den "konventionelle arm", der fik betablokkere.
  • MAPHY (6) var et post-hoc studie af et andet studie (HAPPHY (7)), der indgår i metaanalysen. I HAPPHY sammenlignedes betablokkere (atenolol eller metoprolol) med thiaziddiuretika. I MAPHY har man skilt ud de metoprololbehandlede patienter. Risikoen for koronare hændelser var signifikant lavere i metoprololarmen end i diuretikaarmen (6).
    Det er svært at forstå, hvorfor forfatterne til den foreliggende meta-analyse har valgt ikke at bruge data fra MAPHY i deres analyse af andre betablokkere end atenolol.
  • Det tredje studie, der sammenlignede propranolol med hydrochlorthiazid (8), er ekskluderet, fordi det var lille, og fordi der var stor blodtryksforskel mellem behandlingsgrupperne. Det er rimeligt nok, men det er med den baggrund svært at forstå, at forfatterne ikke kommenterer, at der var signifikant højere systolisk blodtryk i atenololgruppen i både ASCOT-BPLA og LIFE, dvs. de to studier, som metaanalysens resultat er baseret på.

IRF finder disse kritikpunkter så alvorlige, at resultaterne bør tages med forbehold. I begge de bærende studier har en stor del af patienterne risikofaktorer som EKG-forandringer, venstresidig hypertrofi, diabetes, tidligere stroke/TCI eller koronar hjertesygdom. Resultaterne kan således ikke umiddelbart anvendes i overvejelserne om behandling af ukompliceret hypertension.

 

Har vi yderligere viden?

Ja resultaterne er på linie med resultater fra 2 tidligere metaanalyser. I en metaanalyse fra 1998 fandt man, at diuretika var mere effektive end betablokkere til at forebygge apopleksi, coronare hændelser og død hos ældre (9). I en netværksmetaanalyse fra 2003 fandt man, at behandling med diuretika i stedet for betablokkere medfør en lavere risiko for kardiovaskulære hændelser (10). I en tredje analyse viser det sig at der ikke er forskel på ”nye” antihypertensiva (calciumblokkere og ACE-hæmmere sammenlignet med ”gamle” antihypertensiva (thiazider og betablokkere), idet der dog findes en nedsat risiko for stroke af calciumblokkere (relativ risikoreduktion 13,5% (1,2-24,2%)), men til gengæld en øget risiko for fatal og nonfatal myokardieinfarkt (relativ risikoøgning 19,2% (3,5-37,5%) (11).

 

Referencer

  1. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-53.
  2. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
  3. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazid as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.
  4. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH.  Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004;36:1684-9.
  5. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial.
    Lancet. 1999;353:611-6.
  6. Wikstrand J, Warnold I, Tuomilehto J, Olsson G, Barber HJ, Eliasson K, Elmfeldt D, Jastrup B, Karatzas NB, Leer J, et al. Metoprolol versus thiazide diuretics in hypertension. Morbidity results from the MAPHY Study.
    Hypertension. 1991 Apr;17(4):579-88.
  7. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt et al. Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men: main results from the HAPPHY trial. J hypertens 1987;5:561-72.
  8. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.
    Comparison of propranolol and hydrochlorothiazide for the initial treatment of hypertension. II. Results of long-term therapy. JAMA. 1982 Oct 22;248(16):2004-11.
  9. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are  -blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? JAMA 1998; 279:1903-1907.
  10. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS.  Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.
  11. Staessen J, Wang J-G, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a metanalysis. Lancet 2001;358:1305-15.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk


 

Siden sidst opdateret: 12. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top