Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Betablokkere har vigtige indikationer

Print

Betablokkere har vigtige indikationer


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Det mener IRF

  1. Beta 1-receptor blokkere har vigtige indikationer som hypertension, forebyggelse af angina pectoris, sekundærprofylakse efter akut myokardieinfarkt, hjerteinsufficiens m.fl.
  2. Underbehandling med disse betablokkere er velkendt - specielt på de kardiologiske indikationer og især hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).
  3. Gennemgang af en række kontrollerede studier viser, at betablokkerne ikke påvirker lungefunktionen (FEV1), graden af symptomer fra luftvejene og virkningen af beta 2-agonister - endog hos patienter med svært nedsat lungefunktion.
  4. IRF vil opfordre til øget anvendelse af betablokkere på de nævnte vigtige indikationer, også selvom patienterne har KOL - men som med anden lægemiddelbehandling – iagttagelse af bivirkninger og monitorering af lungefunktion.

Baggrund

Betablokkere – specielt kardioselektive – har vigtige indikationer som hypertension, hjertesinsufficiens, forebyggelse af angina pectoris og sekundærprofylaktisk efter AMI. Langt fra alle patienter får denne behandling på grund af frygt for bivirkninger, hvoraf nogle endda har givet anledning til kontraindikationer. Blandt disse er "astma bronkiale og andre obstruktive lungesygdomme".

 

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er i princippet irreversibel, og det kan derfor undre, hvis betablokkere skulle være et problem. Personer med KOL har også ofte hjerte-kar-sygdom, hvor anvendelse af betablokkere er veldokumenteret med henblik på at forebygge sygdomsprogression. Kardioselektive (Beta 1-selektive) betablokkere har en 20 gange større affinitet til beta 1- end til beta 2-receptorer og skulle derfor være sikrere at bruge end de non-selektive betablokkere. Spørgsmålet er derfor, om patienter med oplagt indikation for anvendelse af betablokkere, skal udelukkes fra denne behandling, uanset om de har KOL og måske endog astma. 2 Cochrane-oversigter har beskæftiget sig med dette (1,2).

Metode

Der blev søgt på alle studier, der var kontrollerede, enkelt- eller dobbeltblinde. Studierne omfattede patienter med KOL defineret ved FEV1< 80 % af forventet eller defineret på baggrund af retningslinjer fra Det amerikanske Thoraxselskab, og som indeholdt målinger af FEV1 før og under behandling med aktivt stof eller placebo. Desuden skulle symptomer være registreret under såvel aktiv behandling som placebo.

 

Behandlingen skulle omfatte beta 1-selektive betablokkere indgivet intravenøst eller peroralt sammenlignet med placebo eller anden comparator i enkeltdosisundersøgelser eller over en længere periode. Desuden blev der gennemgået studier, hvor der blev givet beta 2-agonist intravenøst eller som inhalation efter indtagelse af betablokkeren eller placebo.

 

"Effekten" blev angivet som:

  • ændringer i FEV1 fra før til efter/under indtagelse af betablokker eller placebo. I de længerevarende studier, hvor der blev målt flere FEV1, blev den laveste værdi anvendt.
  • ændringer i FEV1 som følge af beta 2-agonist tilførsel efter/under behandling med betablokker eller placebo.
  • rapporterede symptomer i form af hvæsen, åndenød og exacerbationer af KOL under studiet for henholdsvis aktivt og placebo-behandlede.

Der blev yderligere foretaget 3 prædefinerede subgruppeanalyser, der omfattede patienter med svær KOL. Sygdommen var defineret ved:

  1. FEV1<1,4 l eller < 50 % af forventet
  2. Reversibel obstruktion defineret ved en stigning på mindst 15 % i FEV1 efter indtagelse af beta 2-agonist
  3. Samtidig erkendt kardiovaskulær sygdom (hypertension eller angina pectoris).

Resultater

Enkeltdosisstudier: I 11 små studier omfattende KOL-patienter med FEV1 på 1,64 – 1,66 l medførte indgift af betablokker eller placebo ingen ændringer i FEV1 i forhold til udgangsniveau, og der var ingen forskel i FEV1 efter betablokker- henholdsvis placeboindgift.

 

(Vægtet middelforskel 2,08 % (95 % sikkerhedsgrænser -5,25 til 1,09 %).

 

Der var ingen forskel i rapporterede luftvejssymptomer og i 2 studier fandtes indgift af beta 2-agonist ikke at påvirke FEV1 forskelligt hos de placebo- og de betablokkerbehandlede. (Vægtet middelforskel -1,21 % (-10,97 til 8,56 %)).

 

Længerevarende behandling: I 9 studier af 2 dage til 12 ugers varighed, omfattende 147 KOL-patienter med FEV1 1,80-1,81 l, fandtes ingen forskel i FEV1 mellem placebo- og betablokkerbehandlede (- 2,39 % (-5,69 til 0,91 %) og ingen forskel i luftvejssymptomer. FEV1 var ikke påvirket forskelligt af indgift af beta 2-agonist i placebogruppen sammenlignet med de betablokkerbehandlede.

 

Patienter med svær KOL: I denne subgruppe med svær KOL viste 6 studier ingen forskel i ændringen af FEV1 mellem de betablokker- og placebobehandlede uanset indgift af enkelt dosis eller længerevarende behandling. Udviklingen af luftvejssymptomer var ligeledes ikke forskellig.

 

KOL-patienter med reversibel komponent: 7 af studierne omfattede patienter med en mere end 15 % stigning i FEV1 efter beta 2-agonist. Men heller ikke blandt disse medførte betablokkerbehandling en ændring i FEV1, der var forskellig fra de placebobehandlede, hverken i enkeltdosis undersøgelser (- 1,8 % (-7,01 til 3,4 %) eller under længerevarende behandling (- 3,11 % (-8,62 – 2,41 %). Det samme gælder luftvejssymptomer.

Diskussion

Den hyppigste årsag, til at betablokkere ikke gives forebyggende efter akut myokardieinfarkt hos ældre, er tilstedeværelse af KOL (3). På baggrund af de veldokumenterede gevinster, af forebyggende behandling med beta 1-selektive betablokkere efter tidligere AMI, ved hjerteinsufficiens NYHA-klasse II-IV og som led i hypertensionsbehandling, forekommer det ikke rationelt, at så få patienter behandles (4,5). Det skyldes især, at skepsis over for anvendelsen af betablokkerne hviler på kasuistiske meddelelser i forbindelse med anvendelse af non-selektive betablokkere i høj dosis.

 

I denne oversigt dokumenteres efter gennemgang af 20 randomiserede studier, at behandling med beta 1-selektive betablokkere ikke påvirker lungefunktion (FEV1), virkning af beta 2-agonist eller luftvejssymptomer hos KOL-patienter. De anvendte doser var i nogle studier høje endog supraterapeutiske.

 

Andre studier har også vist, at betablokkerne anvendt antihypertensivt ikke medfører lungeproblemer hos patienter med KOL (6), og i et stort studie af bl.a. 46.000 post AMI-patienter med astma og KOL fandtes en betydelig reduktion i totalmortaliteten sammenlignet med de ikke betablokkerbehandlede (7).

 

Forfatterne til dette Cochrane-review gør opmærksom på muligheden for publikationsbias, at flere studier er små, at der ikke i alle studier er redegjort helt tydeligt for randomiseringsproceduren, og at enkelte studier kun var enkeltblindede. Sensitivitetsanalyser viste dog ikke, at det havde betydning for det samlede resultat.

 

IRF mener, at beta 1-selektive betablokkere bør tages i anvendelse på de rette indikationer uanset tilstedeværelse af KOL, men naturligvis under iagttagelse af bivirkninger og konkret gerne ved måling af lungefunktion.

Referencer

  1. Salpeter S, Ormiston T and Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systemic reviews 2005, Issue 4. Art.No.: CD003566.
  2. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E et al. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane database of Systemic reviews 2002, Issue 4. Art.No.: CD002992.
  3. Heller DA, Ahern FM, Kozak M. Changes in rates of beta-blocker use between 1994 and 1997 among elderly survivors of acute myocardial infarction. Am Heart J 2000;140:663-71.
  4. Krumholz HM, Radford MJ, Wang Y et al. National use and effectiveness of β-blockers for the treatment of elderly patients af acute myocardial infarction. JAMA 1998;:623-29.
  5. Lee DS, Tu JV, Juurlink DN et al. Risk-treatment mismatch in the pharmacotherapy of heart failure. JAMA 2005;294:1240-47.
  6. George RB, Manocha K, Burford JG et al. Effects of labetalol in hypertensive patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1983;83:457-60.
  7. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J med 1998;339:489-97.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 11. september 2006


 

Siden sidst opdateret: 12. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top