Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Betablokkere efter myokardieinfarkt: PULSEN SKAL NED

Print

Betablokkere efter myokardieinfarkt: PULSEN SKAL NED


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


En ny meta-analyse viser, at man tilsyneladende kan bruge puls-reduktion som et godt surrogatmål for den sekundærprofylaktiske effekt af betablokkere efter myokardieinfarkt. For hver reduktion i hvilepuls på 10 slag pr. minut faldt den relative risiko (RR) for hjertedød med ca. 30 %, risikoen for pludselig død med ca. 40 % og totalmortaliteten med ca. 20 %. Dosis af betablokker bør formentlig justeres, så man opnår et pulsfald på mindst 10-15 slag pr. minut eller en hvilepuls på 60-65.

 

Kort om analysen

  • Betablokkere anvendes efter myokardieinfarkt (MI) for at mindske risikoen for re-infarkt og død. Analysen blev gennemført for at vurdere, i hvilken grad reduktionen i hjertefrekvens kan forklare betablokkernes og calciumantagonisters gavnlige effekter efter MI (1).   
  • Ved en litteratursøgning fandt man 14 betablokker-studier og 3 calciumantagonist-studier, som kunne inkluderes i en meta-regressionsanalyse.
  • For hver reduktion i hvilepuls på 10 slag pr. minut faldt den relative risiko (RR) for hjertedød med ca. 30 %, risikoen for pludselig død med ca. 40 % og totalmortaliteten med ca. 20 %.
  • Associationerne var signifikant for betablokkere, mens der var for få data vedrørende calciumantagonister.

Det mener IRF

  • Reduktion af hvilepulsen korrelerer tilsyneladende nogenlunde direkte med den kliniske nytte af betablokkere efter myokardieinfarkt, ligesom i øvrigt også ved behandling af hjertesvigt (2).
  • Dosis af betablokker bør formentlig justeres, så man opnår et pulsfald på mindst 10-15 slag pr. minut eller en hvilepuls på 60-65.
  • Man bør normalt vælge en af de betablokkere, der har en dokumenteret effekt ved den pågældende indikation, dvs. propranolol, timolol, metoprolol eller carvedilol efter myokardieinfarkt, og bisoprolol, carvedilol eller metoprolol ved hjerteinsufficiens.
  • Metoprolol og carvedilol er således dokumenteret ved begge indikationer.
  • Calciumantagonisten verapamil bør kun anvendes efter MI, hvis betablokkere er kontraindiceret og kun ved bevaret venstre ventrikelfunktion.

Baggrund

Betablokkere anvendes efter myokardieinfarkt (MI) for at mindske risikoen for re-infarkt og død. I dansk klinisk praksis er der dog en tendens til at give lavere dosis af betablokker end i de kliniske studier, hvor dokumentationen stammer fra.  Den ”evidensbaserede” dosering af den mest brugte betablokker, metoprolol, er 100 mg x 2 (3).

 

Epidemiologiske studier tyder på, at lav puls er associeret med mindsket risiko for hjerte- karsygdom (4), og høj puls er en prædiktor for dårlig prognose efter MI (5). Det er derfor et klinisk relevant spørgsmål om man kan bruge fald i hjertefrekvens, dvs. pulsreduktionen, som en surrogatmarkør for den gavnlige effekt at betablokkere. Med andre ord: kan man ud-titrere  en passende betablokkerdosis ved at måle pulsen?

 

Forfatteren gennemførte en metaregressionsanalyse for at vurdere, i hvilken grad reduktionen i hjertefrekvens (HR) kan forklare betablokkernes og nogle calciumantagonisters gavnlige effekter efter MI.   

 

Metode

Forfatteren gennemsøgte databaserne PubMed, Embase og Cochrane Controlled Trials Register for randomiserede kliniske studier, der sammenlignede betablokkere eller calciumantagonister med placebo efter MI. Desuden gennemsøgte han abstracts fra videnskabelige kongresser, som var arrangeret af de amerikanske og europæiske kardiologiske selskaber.

 

De kliniske studier blev inkluderet i analysen, hvis følgende kriterier var opfyldt:

  1. Randomiseret, placebokontrolleret studie
  2. Dobbeltblindet
  3. Patientbortfald < 10 %
  4. Opfølgningstid mindst 1 år
  5. Patienterne skulle have haft MI
  6. Studiemedicinen skulle være en betablokker eller en calciumblokker

Absolut reduktion i HR blev beregnet ved at subtrahere faldet i HR i behandlingsgruppen med faldet i HR i placebogruppen.

 

Studierne blev delt ind i 3 subgrupper (tertiler) efter graden af reduktion af HR. Effekten af betablokker/calciumantagonistbehandling på kliniske endepunkter som død og MI i de tre tertiler blev herefter sammenlignet for at se, om effekten var bedre ved større HR-reduktion.

 

Søgekriterier og analysemetode var angiveligt prædefineret i studieprotokollen, som dog ikke er publiceret separat.

 

Analysen blev sponsoreret af lægemiddelfirmaet Servier. Sponsoren havde angiveligt ingen indflydelse på studiedesign, dataindsamling, analyse eller fortolkning. Sponsoren markedsfører hverken betablokkere eller calciumantagonister på det danske marked. Forfatteren fungerer som rådgiver for sponsoren. Han angav ingen interessekonflikter i forhold til andre lægemiddelfirmaer.

 

Resultater

14 betablokker-studier og 3 calciumantagonist-studier blev inkluderet i en meta-regressionsanalyse. Studierne var generelt af høj kvalitet, og der var ikke betydende heterogenitet mellem studierne.

 

Meta-regressionsanalysen viste, at fald i HR var signifikant associeret med lavere risiko for:

Relativ risikoreduktion for: Fald i puls pr. min
10 20
Død, uanset årsag 22 % 31 %
Hjertedød 33 % 45 %
Pludselig død 41 % 55 %
Reinfarkt 22 % 31 %

 

 

  • Død uanset årsag. Mortaliteten i observationsperioden faldt relativt henholdsvis 22 og 31 % hvis HR blev reduceret med henholdsvis 10 og 15 slag pr. minut.
  • Hjertedød. Risikoen faldt henholdsvis 33 og 45 %, hvis HR blev reduceret med henholdsvis 10 og 15 slag pr. minut.
  • Pludselig død. Risikoen faldt henholdsvis 41 og 55 %, hvis HR blev reduceret med henholdsvis 10 og 15 slag pr. minut.
  • Reinfarkt. Risikoen faldt 22 og 31 %, hvis HR blev reduceret med henholdsvis 10 og 15 slag pr. minut.

Forfatteren lavede sensitivitetsanalyser for at afprøve resultaternes robusthed. Den lavere risiko for hjertedød var signifikant også efter eksklusion af de studier, der havde den største eller mindste reduktion i heart rate/pulsreduktion (HR-reduktion). For de andre endepunkter var resultaterne fortsat signifikante efter eksklusion af det studie, der havde den mindste HR-reduktion, men ikke efter eksklusion af det studie, der havde den største HR-reduktion.

 

For betablokkere isoleret (dvs. efter eksklusion af de 3 studier med calciumantagonister) var der en statistisk signifikant association mellem lavere HR og lavere risiko for hjertedød (P=0,02), pludselig død (P<0,01) og reinfarkt (P<0,01), mens associationen ikke var signifikant for død uanset årsag (P=0,17).

 

Tilsvarende analyser blev ikke lavet for calciumantagonister, fordi der kun var 3 studier. HR-reduktionen var generelt mindre i calciumblokkerstudierne end i betablokker-studierne.

 

Diskussion

Reduktion af hvilepulsen korrelerer tilsyneladende nogenlunde direkte med den kliniske nytte af betablokkere efter MI. Sammenhængen er tidligere påvist allerede i 1986 (6). Ud fra de foreliggende data kan man, ifølge IRF, ikke konkludere, om sammenhængen mellem pulsreduktion og klinisk nytte er specifik for betablokkere eller om det samme også gælder for calciumantagonister.

 

Også ved hjerteinsufficiens er der for nylig påvist en statistisk signifikant sammenhæng mellem pulsreduktion og lavere mortalitet (2).

 

Næste spørgsmål gælder, om nytten af betablokkere medieres af pulsreduktionen, eller om pulsreduktionen kun er en markør for andre klinisk vigtigere effekter af betablokkere, fx blodtryksreduktion. Det kan man ikke sikkert svare på.  Det ændrer dog ikke ved, at man tilsyneladende kan bruge pulsereduktion som et godt surrogatmål for den sekundærprofylaktiske effekt af betablokkere efter MI.

 

Når det gælder blodtryksbehandling har IRF brugt sloganet ”Blodtrykket skal ned!”, hvilket skal forstås som, at selve blodtrykssænkningen er langt vigtigere end hvilke lægemidler, man bruger til at sænke blodtrykket. Nu kan vi formentlig bruge et lige så mundret slogan, når det gælder behandling med betablokkere efter MI: ”Pulsen skal ned” – og formentlig mindst 10-15 slag pr. minut!

 

Hvilken hvilepuls skal man så stile mod. I de inkluderede studier var HR ved baseline ca. 75, og betablokkere reducerede HR med 10-15 slag pr. minut. Det synes logisk at stile mod en hvilepuls i niveauet 60-65 ved betablokker-behandling efter MI.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Cucherat M. Quantitative relationship between resting heart rate reduction and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarction: a meta-regression of randomized clinical trials. Eur Heart J 2007;28:3012-9.
  2. Flannery G, Gehrig-Mills R, Billah B et al. Analysis of randomized controlled trials on the effect of magnitude of heart rate reduction on clinical outcomes in patients with systolic chronic heart failure receiving beta-blockers. Am J Cardiol 2008;101:865-9.
  3. Hjalmarson A, Elmfeldt D, Herlitz J et al. Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction. A double-blind randomised trial. Lancet 1981;2:823-7.
  4. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr et al. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J 1987;113:1489-94.
  5. Hjalmarson A, Gilpin EA, Kjekshus J et al. Influence of heart rate on mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;65:547-53.
  6. Kjekshus JK. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-term acute myocardial infarction intervention trials. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top