Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Betablokkere – fortsat kontraindiceret til astmapatienter?

Print

Betablokkere – fortsat kontraindiceret til astmapatienter?


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Det mener IRF

  1. β1-receptorblokkere har vigtige indikationer som forebyggelse af angina pectoris,    sekundærprofylaktisk efter akut myokardieinfarkt, hjerteinsufficiens og som muligt antihypertensivum.
  2. Underbehandling med disse betablokkere er velkendt især på de kardiologiske indikationer og især blandt patienter med obstruktiv lungesygdom (astma og KOL)
  3. En Cochrane-analyse med metanalyse har vist, at FEV1 falder ganske lidt efter enkeltdosis af betablokker uden påvirkning af astmasymptomer, mens dage til ugers varende behandling ikke medfører fald i FEV1 eller ændringer i symptomer sammenlignet med placebo.
  4. IRF vil anbefale øget anvendelse af kardio-selektive betablokkere på de nævnte indikationer uanset tilstedeværelse af mild til moderat stabil astma bronkiale under iagttagelse af lungefunktion og bivirkninger.

Baggrund

IRF har i efteråret 2006 skrevet om en Cochrane oversigt, der konkluderer at der på baggrund af gennemgang af en række kontrollerede studier ikke er holdepunkter for at β1-selektive betablokkere påvirker lungefunktion og lungesymptomer hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom – endog ikke patienter med svært nedsat lungefunktion (1,2) I en subgruppe- analyse blandt KOL-patienter med en reversibel komponent fandtes ligeledes ikke påvirkning af lungefunktion.

 

Patienter med astma bronkiale har definitorisk en reversibel obstruktion, og der kunne derfor være god grund til at tro, at betablokkere ville medføre bronkieobstruktion og/eller hæmme virkningen af bronkodilaterende behandling. Ligesom det gælder for KOL-patienter kan betablokkere have vigtige indikationer hos astmapatienter med hypertension og hjerte-karsygdomme, og det er derfor fundet vigtigt i en Cochraneoversigt at få gennemgået den viden, vi har fra kontrollerede studier om betablokker behandling hos denne patientgruppe (3).

 

Kontraindikationen mod anvendelse af betablokkere har baggrund i overvejende kasuistiske meddelelser efter behandling med non-selektive betablokkere (4,5 m.fl.). β1-selektive betablokkere har en ca 20 gange større affinitet til β1- end til β2-receptorerne og skulle derfor i højere grad kunne anvendes.

 

Metode

Der blev søgt på alle studier, der var kontrollerede, enkelt- eller dobbeltblinde omfattende patienter med reversibel lungesygdom og som indeholdt målinger af FEV1 før og under behandling med β1- selektiv betablokker eller placebo (1). I de studier, hvor FEV1 ikke var bestemt skulle symptomer under såvel aktiv behandling som placebo være registreret.

 

Behandlingen skulle omfatte beta1-selektive betablokkere indgivet intravenøst eller peroralt sammenlignet med placebo i enkeltdosisundersøgelser eller over en længere periode. Desuden blev gennemgået studier, hvor der blev givet β2-agonist intravenøst eller som inhalation efter indtagelse af betablokkeren eller placebo. Reversibel lungesygdom blev defineret som astma eller KOL med reaktion på metakolinprovokaion, 15% stigning i FEV1 efter β2-agonist indtagelse eller astma i overensstemmelse med det Amerikanske Thoraxselskab (6)

 

”Effekten” blev angivet som: 1) ændringer i FEV1 fra før til efter/under indtagelse af betablokker eller placebo. I de længere varende studier, hvor der flere gange blev målt FEV1 anvendtes den laveste værdi. 2) ændringer i FEV1 som følge af β2-agonisttilførsel efter/under behandling med betablokker eller placebo. 3) rapporterede symptomer i form af hvæsen, åndenød og opblussen af astma under studiet for henholdsvis aktivt og placebo-behandlede og 4) hyppigheden i anvendelse af korttidsvirkende β2-agonist (nødmedicin) i længerevarende studier.

 

Resultater

Ud af i alt 200 studier fandtes 29 studier at opfylde inklusionskriterierne med hensyn til enkelt- eller dobbeltblinding, at omfatte β1-selektive betablokkere og data om FEV1 og dokumentation for, at patienterne havde reversibel obstruktiv lungesygdom.

 

Enkeltdosisstudier: I 19 overkrydsningsstudier omfattende 240 patienter med som udgangspunkt samme FEV1(2,41 l) fandtes enkeltdoser af betablokkere at medføre en reduktion i FEV1 på 7,5% (5,6 – 9,3%) sammenlignet med placebo, men en 4,6% stigning efter indgift af β2-agonist. Der var ingen forskel i angivne respiratoriske symptomer.

 

Længerevarende behandling: I 10 studier af op til 4 ugers varighed omfattende 141 patienter med samme udgangsværdi af FEV1( 1,81 l) blandt aktivt- og placebobehandlede fandtes ingen forskel i FEV1, symptomer eller behov for nødmedicin. Sammenlignet med placebo medførte β2-agonist en stigning i FEV1 på 8,7 % (1,96 – 15,52%).

 

I 8 studier omfattende patienter med hypertension fandtes  ingen forskel i FEV1 mellem de betablokkerbehandlede og placebobehandlede.

 

I såvel enkeltdosis- som de længerevarende studier var de anvendte betablokkere overvejende metoprolol og atenolol i doser på 50-200 mg henholdsvis 100 mg.

 

Diskussion

Metaanalysen viser, at en enkelt eller første dosis β1-selektiv betablokker (atenolol, metoprolol) i relevante doser medfører et lille fald i FEV1 sammenlignet med placebo uden påvirkning af luftvejsrelaterede symptomer. Ved fortsat behandling i dage til uger er der ingen forskel i FEV1 mellem de betablokker- og placebobehandlede ligesom der ikke ses forskel i behov for nødmedicin (β2-agonist) eller astmasymptomer. Det gælder såvel patienter med samtidig erkendt hjerte-karsygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom som uden.

 

Forfatterne til Cochraneanalysen gør opmærksom på, at patienterne i disse studier har mild til moderat lufstvejsobstruktion, og at patienter med vanskelig regulerbar astma med nylig opblussen næppe er repræsenteret i studierne. Desuden er studierne korte, således at det ikke er muligt at opgøre antallet af astmaanfald og graden af disse set over flere måneder.

 

Betablokkere skal anvendes med forsigtighed (kontraindiceret?) til patienter med obstruktiv luftvejslidelse. Disse patienter får med alderen en tiltagende hyppighed af hjerte-karsygdomme (iskæmisk hjertesygdom, hjerteinsufficiens), hvor betablokkere har en afgørende betydning anvendt sekundærprofylaktisk. Kun ca 1/5 af patienter med lungesygdom (astma/KOL) udskrives efter et AMI med betablokker på trods af en absolut risikoreduktion – som følge af betablokkerbehandling -  på 8-11% for at dø i en periode på 2 år efter AMI (7). Det forekommer derfor ikke rationelt, når så få patienter også med hjerteinsufficiens behandles med betablokkere (8), ikke mindst i betragtning af, at frygten for betablokkere hviler på nogle få kasuistikker, hvor store doser non-selektive betablokkere har været anvendt. Der foreligger flere kontrollerede studier, der viser et større fald i FEV1  og dårligere effekt af β2-agonist under non-selektiv betablokkerbehandling sammenlignet med placebo uden betydende forskelle i luftvejsrelaterede symptomer.

 

IRF mener at β1-selektive betablokkere bør anvendes på de rette indikationer (post AMI og hjerteinsufficiens) uanset samtidig astma bronkiale, men under nøje kontrol af lungefunktion og monitorering af symptomer. Astmasygdommen skal være stabil (dvs uden behov for behandling af opblussen med systemisk steroid i de forudgående 6-12 måneder), og under optimal behandling.

 

Ved svær astma og ustabil moderat astma bør overvejelser om betablokkerbehandlingen foregå i samarbejde med speciallæge i lungesygdomme.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Salpeter S, Ormiston T and Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systemic reviews 2005, Issue 4. Art.No.: CD003566
  2. http://irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/betablokkere_har_vigtige_indikationer.htm
  3. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E et al. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,Issue 4. Art.No.: CD002992
  4. JNC VI. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of high Blood Pressure. Arch Int Med 1997;157:2413-46
  5. Kendall MJ. Clinical relevance of pharmacokinetic differences between beta blockers. Am J Cardiol 1997;80(9B):15j-19j
  6. American Thoracic Society. American Thoracic Society: Guidelines for the evaluation of impairment/disability in patients with asthma. Am Rev Resp Dis 1993;147:1056
  7. Gottlieb SS, McCarter RJ and Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl j Med 1998;339:489-97
  8. Lee DS, Tu JV, Juurlink DN et al. Risk-treatment mismatch in the pharmacotherapy of heart failure. JAMA 2005;294:1240-47

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top