Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Atrieflimren med hjerteinsufficiens – rytmekontrol eller frekvenskontrol?

Print

Atrieflimren med hjerteinsufficiens – rytmekontrol eller frekvenskontrol?


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • Er forsøg på at genskabe sinusrytme (rytmekontrol) bedre end at kontrollere hjertefrekvensen (frekvenskontrol) hos patienter med atrieflimren og venstresidig hjerteinsufficiens?
  • 1.376 patienter med atrieflimren og kliniske tegn til venstresidig hjerteinsuffciens og med en venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (EF) på mindre end 35 % blev randomiseret ublindet til enten en rytmekontrolgruppe eller en frekvenskontrolgruppe (1).
  • Primære effektmål død af kardiovaskulære årsager.
  • Efter opfølgning på 37 måneder (mediant) var 27 % døde i rytmekontrolgruppen og 25 % i frekvenskontrolguppen. Forskellen var ikke signifikant. Der var ligeledes ingen forskel på en række sekundære kliniske effekter.
  • Ligesom hos patienter med atrieflimren uden hjerteinsufficiens synes der ikke at være fordele ved forsøg på at genoprette sinusrytme hos patienter med hjerteinsufficiens.

Det mener IRF

  • Selv hos patienter med hjerteinsufficiens med udtalte symptomer og dårlig prognose er der tilsyneladende ikke fordele ved at forsøge genoprettelse af og fastholdelse af sinusrytme ved hjælp af antiarytmika.
  • Studiet støtter de senest angivne retningslinjer fra Dansk Kardiologisk Selskab vedrørende behandling af atrieflimren, hvor det primære behandlingsprincip bør være frekvensregulering hos langt hovedparten af patienterne (2).
  • Frekvensbehandling er primært betablokkere og evt. digoxin.
  • Det er vigtigt, at alle patienter med atrieflimren risikovurderes med hensyn til indikation for peroral AK-behandling, og at denne fastholdes og kontrolleres forskriftsmæssigt.

Indledning

IRF har netop publiceret en opdateret gennemgang af behandling af atrieflimren (3).

 

Ved atrieflimren er hjerterytmen uregelmæssig og oftest for høj. Tidligere tilstræbte man ofte at genoprette sinusrytme (rytmekontrol) fremfør blot at normalisere hjertefrekvensen (frekvenskontrol). Det drejer sig om overvejelser om symptomer, hæmodynamik og risiko for trombo-emboliske komplikationer. En række nyere studier viser dog, , at der ikke er fordele ved rytmekontrol frem for frekvensregulering (4-8). Det har ført til de gældende retningslinjer, som angivet af Dansk Kardiologisk Selskab (2):

  • Frekvensregulering bør være det primære behandlingsprincip til størsteparten af patienter med paroksystisk eller persisterende atrieflimren.
  • Forsøg på rytmekontrol er primært indiceret hos patienter med paroksystisk eller persisterende atrieflimren og sværere symptomer trods forsøg på frekvensregulering.
  • Forsøg på rytmekontrol overvejes især hos patienter med førstegangstilfælde af atrieflimren, uanset symptomatologi.

Disse retningslinjer er i overensstemmelse med internationale retningslinjer (9).

 

Der er nu kommet yderligere en undersøgelse, der belyser fordele og ulemper ved frekvensregulering i forhold til rytmekontrol, denne gang hos patienter med venstresidig hjerteinsufficiens (1).

 

Metode

1.376 patienter indgik i studiet og var karakteriseret ved:

  • Venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (EF) på < 35 % af venstre ventrikel vurderet ved ekkokardiografi eller angiografi.
  • Klinisk hjerteinsufficiens svarende til New York Heart Association (NYHA) klasse II - IV inden for 6 måneder før randomisering.
  • En asymptomatisk tilstand for hvilken patienten havde været indlagt for hjerteinsufficiens inden for 6 måneder før randomisering eller EF < 25% og
  • Atrieflimren i form af en episode af mindst 6 timers varighed eller som medførte konvertering inden for de sidste 6 måneder eller en episode af mindst 10 minutters varighed og tidligere el-konvertering inden for de sidste 6 måneder.

Der var en række eksklusionskriterier i form af:

  • Persisterende atrieflimren gennem > 12 måneder
  • Reversibel årsag til atrieflimren eller hjerteinsufficiens.
  • Dekompenseret hjerteinsufficiens inden for de sidste 48 timer før randomisering.
  • Aktuel brug af antiarytmika af anden årsag m.fl.

Patienterne blev randomiseret til enten en rytmekontrol- eller frekvenskontrolgruppe. Studiet var ikke blindet.

 

Rytmekontrolgruppen blev intensivt behandlet med antiarytmika i op til 6 uger, hvorefter der blev foretaget elektrisk konvertering. Ved behov blev yderligere el-konverteringsforsøg foretaget inden for 3 måneder. For at opretholde sinusrytme blev primært anvendt amiodaron evt. suppleret med sotalol eller dofetilid (ej markedsført i Danmark). I tilfælde af bradykardi kunne pacemakerbehandling iværksættes.

 

Frekvenskontrolgruppen blev behandlet med betablokkere i stigende doser og digoxin indtil en hvilefrekvens på < 80 eller en arbejdsfrekvens (6 minutters gangtest) på < 110 blev opnået. Frekvensenstests blev foretaget 4 og 12 måneder efter randomisering og derefter årligt.

 

Hjerteinsufficiens blev behandlet med ACE-hæmmere/ATII-antagonister hos alle, og maksimalt tolerable betablokkerdoser blev givet i begge grupper, ligesom pacemaker og implanterbar defibrillator blev anvendt efter gældende retningslinjer.

 

Primært effektmål var død af kardiovaskulære årsager.

  • Sekundære effektmål var:
  • Død af enhver årsag.
  • Apopleksi
  • Forværret hjerteinsufficiens.
  • Indlæggelse
  • Livskvalitet.
  • Behandlingsomkostninger
  • Et sammensat mål bestående af:
    • Død af kardiovaskulære årsager.
    • Apopleksi og
    • Forværret hjerteinsufficiens.

De kliniske endemål blev opgjort af en komite uden kendskab til patientens behandling.

 

De præspecificerede analyser blev opgjort efter intention to treat-princippet. Der blev korrigeret for en række variable, deriblandt køn, alder, NYHA-klasse og venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) m.fl.

 

Studiet blev finansieret af det Canadiske Institut for sundhedsforskning. Crystal, Merck Frost og Sanofi-Aventis stillede medicin til rådighed for de patienter, der ikke var sygeforsikret. Medtronic Canada leverede pace-makere. Flere af forfatterne er honoreret af medicinalfirmaer.

 

Resultater

1.376 patienter overvejende fra Canada og USA, men også fra Sydamerika, Europa og Israel deltog, hvoraf ca. 95 % gennemførte opfølgning eller døde. Opfølgningstiden var mediant 37 måneder (mediant 47 måneder for de patienter, der ikke døde). 82 % var mænd, medianalderen 67 år. 31 % var svært symptomatiske i NYHA-klasse III-IV, median EF var 27 %, 48 % havde erkendt koronar hjertesygdom, 48 % hypertension og 21 % diabetes. Mere end 85 % fik peroral AK-behandling i begge behandlingsgrupper.

 

Der var ingen forskel i det primære endepunkt, idet 27 % døde i rytmekontrolgruppen og 25 % i frekvenskontrolgruppen (p=0,59). På sekundære endemål var der ligeledes ingen forskel bortset fra indlæggelser, hvor 64 % i rytmekontrolgruppen var hospitalsindlagt i perioden mod 59% i frekvenskontrolgruppen (p=0,06), især i det første år var forskellen tydelig (46 % mod 39 %, p<0,001).

 

På det kombinerede sekundære endepunkt fandtes ingen forskel, ligesom det var tilfældet for endepunktets enkelte bestanddele.

 

Der var flere indlæggelser på grund af atreflimren og bradyarytmi i rytmekontrolgruppen(14 % vs 9 % og 6 % vs. 3 % for henholdsvis rytmekontrol- og frekvenskontrolgruppen), men det var ikke et prædefineret endepunkt.

 

Der er redegjort for at 80% efter 12 måneder fik betablokker i rytmekontrolgruppen og 88% i frekvenskontrolgruppen, men det fremgår ikke hvilke betablokkere, der er anvendt, og om indikationen er hjerteinsuffciens eller arytmien

 

Diskussion

Atrieflimren medfører en betydelig øget risiko for førtidig død, anden hjertesygdom og apopleksi. Det har derfor været naturligt, at forsøge at genoprette normal sinusrytme i håb om at kunne reducere mortalitet og morbiditet. Desværre har randomiserede kliniske forsøg ikke vist fordele ved intensive forsøg på at genoprette sinusrytme sammenlignet med blot at reducere hjertefrekvensen ved hjælp af fx betablokkere.

 

Tidligere studier har omfattet patienter med persisterende atrieflimren, hvoraf kun få havde hjerteinsufficiens. I dette internationale multicenterstudie er det patienter med en dårlig prognose: En stor del svært symptomatiske og/eller lav EF, knapt halvdelen med koronar hjertesygdom. Efter mediant godt 3 år fandtes der ingen forskel i mortaliteten samt på klinisk relevante sekundære endepunkter.

 

Det diskuteres, om det skyldes antiarytmikas toksisitet om end der i dette studie er anvendt lægemidler, der har vist sig ikke at have negativ effekt hos patienter med hjerteinsufficiens og atrieflimren (10-11). En del antiarytmika har i de senere år været undersøgt, og en del er aldrig markedsført på grund af bivirkninger med øget mortalitet til følge. I samme nummer af NEJM, hvor det aktuelle studie er publiceret, har en delvis dansk undersøgelse netop vist en negativ effekt af et amiodaronlignende præparat (dronedaron)  på patienter med hjerteinsufficiens (12).

 

Uanset, om man vælger en rytmekontrol- eller en frekvenskontrolstrategi, er en velgennemført peroral AK-behandling med K-vitamin antagonister tilsyneladende det vigtigste for prognosen (5).

 

Resultaterne af studiet understøtter gældende retningslinjer: At gå langt med hensyn til forsøg på frekvensregulering med især betablokker evt. suppleret med digoxin frem for forsøg på rytmekontrol. Peroral AK-behandling er meget vigtig. 

 

Der udføres for tiden randomiserede studier, hvor kateterablationsbehandling sammenlignes med antiarytmisk behandling hos patienter med atrieflimren, hvoraf det formentlig kommer til at fremgå om denne behandling har fordele ikke blot symptomatisk, men også på mortaliteten. Hos patienter med hjerteinsufficiens og atrieflimren er der vist effekt af ablationsbehandling vurderet på intermediærparameteren, venstre ventriekel pumpefunktion (13). Denne sammenligning forekommer det også væsentlig at udføre over for frekvensregulerende behandling og ikke mindst hos patienter, der udover atrieflimren også har hjerteinsufficiens.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

Referencer

  1. Roy D, Talajic M, Nattel S et al. Rythm control versus rate control for atriel fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77.
  2. Cardiologisk Forum. Behandling af atrieflimren  og atrieflagren. 2003
  3. Brandes A. http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2008/behandling_af_atrieflimren.htm
  4. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J, et al. Rhythm or rate kontrol in atrial fibrillation. Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF). A randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789-94.
  5. The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with a atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-33.
  6. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834-40.
  7. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) Study. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1960-6
  8. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al. Rate control vs. rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation. The results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004; 126: 476-86.
  9. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary 2006;27:1979-2030
  10. Møller M, Torp-Pedersen CT, Køber L. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction: safety aspects and effect on atrie fibrillation. Congest Heart Fail 2001;7:146-50.
  11. Massie BM, Fisher SG, Radford M et al. Effect of amiodarone on clinical status and left ventricular function in patients with congestive heart failure. Circulation 1996; 93: 2128-34. (Erratum, Circulation 1996;94:2668.
  12. Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJV et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008; 358:2678-87.
  13. Hsu L-F, Jais P, Sanders P el al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congenstive heart failure. N Engl J Med. 2004;351:2373-83

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top