Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Atrieflimren. <110/min er lige så godt som <80/min

Print

Atrieflimren. <110/min er lige så godt som <80/min


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • 614 personer med permanent atrieflimren blev randomiseret til behandling med let frekvenskontrol, <110 hjerteslag per min., eller til strikt frekvenskontrol, <80 hjerteslag per min. og <110 hjerteslag per min. ved moderat anstrengelse. Undersøgelsen løb over 2-3 år.
  • Det primære endepunkt var sammensat af kardiovaskulær død, indlæggelse for hjertesvigt og apopleksi, systemisk emboli, blødning og livstruende arytmi.
  • Det primære endepunkt forekom hos 12,9 % i gruppen med let frekvenskontrol og hos 14,9 % i gruppen med strikt frekvenskontrol. Denne forskel er ikke statistisk signifikant og let kontrol findes ikke-inferior til strikt kontrol.

Det mener IRF

  • Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at man ved frekvenskontrol stiler mod en hjertefrekvens på < 90/min i hvile og < 110/min ved let-moderat fysisk aktivitet. Denne undersøgelse tyder på, at en mindre restriktiv frekvenskontrol vil være lige så effektiv og mindre belastende hvad angår antal konsultationer, om end man her sammenligner med puls <80/min. .
  • Det optimale niveau af frekvenskontrol er ikke fastlagt.

Baggrund


Atrieflimren er associeret med apopleksi og hjertesvigt. Tidligere undersøgelser har bekræftet, at hyppigheden af komplikationer og død var lige stor hvad enten man behandler med rytmekontrol eller frekvenskontrol, som er blevet den foretrukne behandling i det mindste hos personer over 60-65 år (ref. Affirm- og RACE-studierne). 
Det optimale niveau af frekvenskontrol er ukendt. Guidelines, som ikke er evidensbaserede, anbefaler strikt frekvenskontrol, men denne behandlingsform kan medføre bivirkninger bl.a. bradykardi, synkope og behov for pacemaker.

 

Metode


The Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II (RACE II) er en hollandsk multicenter non-inferioritetsundersøgelse, som ublindet sammenlignede 2 niveauer af frekvenskontrol.
Undersøgelsen blev foretaget i 33 centre i Holland. Deltagerne skulle have permanent atrieflimren i op til 12 måneder og være ≤ 80 år med hvilepuls >80/min. og være i antikoagulationsbehandling eller i behandling med acetylsalicylsyre, hvis der ikke var andre risikofaktorer for tromboemboli.

 


Deltagerne blev randomiseret til let (puls <110/min) eller strikt frekvenskontrol (puls <80/min og <110/min ved moderat anstrengelse).

 

Efter at målene for hjertefrekvens var nået, foretog man Holter monitorering for at checke for bradykardi i gruppen med strikt frekvenskontrol.

 

Deltagerne blev fulgt hver 2. uge indtil målene for hjertefrekvens var opnået og herefter efter 1, 2 og 3 år. Opfølgning sluttede efter maksimalt 3 år. Hvis medicindosis skulle justeres, foretog man 24 timers Holter monitorering i gruppen med strikt frekvenskontrol.

 

Det primære sammensatte endepunkt var kardiovaskulær død, indlæggelse for hjertesvigt og apopleksi, systemisk emboli, større blødning og arytmi med synkope, ventrikulær takykardi, hjertestop, indsættelse af pacemaker eller elektrisk kardiohonvertering.

 

Sekundære endepunkter omfattede komponenter af det primære endepunkt, samlet død, symptomer og funktionel status.

 

Alle primære endepunkter blev bedømt af en uafhængig komite, som var uvidende om hvilken gruppe deltagerne var randomiseret til. Større blødning blev defineret som reduktion af hæmoglobin niveau med mindst 20 g/l, transfusion af mindst 2 portioner blod eller symptomatisk blødning i et kritisk organ. Synkope blev defineret som forbigående bevidsthedstab, som kunne være forårsaget af rytmeforstyrrelse. Ventrikulær takykardi skulle vare i mere end 30 sek. eller kræve elektrisk behandling.

 

Undersøgelsen blev iværksat af Interuniversity Cardiology Institute of the Netherlands, the University Medical Center Groningen og the Working Group on Cardiovascular Research the Netherlands. Undersøgelsen modtog støtte fra medicinindustrien og andre selskaber, som ikke havde indflydelse på undersøgelsens design eller analyse af data.

 

Resultater

311 personer blev randomiseret til let frekvenskontrol og 303 til strikt frekvenskontrol.

 

Tabel 1. Baseline karakteristik af deltagere.

  Let kontrol Strikt kontrol
Alder, år 69  67
Mænd 205 (65,9 %) 198 (65,3 %)
Median varighed af permanent atrieflimren, mdr. 3 2
Hypertension 200 (64,3 %) 175 (57,8 %)
Koronar hjertesygdom 67 (21,5 %) 44 (14,5 %)
Klapsygdom 64 (20,6 %) 60 (19,8 %)
KOL 36 (11,6 %) 43 (14,2 %)
Diabetes mellitus 36 (11,6 %) 32 (10,6 %)
Tidl. Indlæg. for hjertesvigt 28 (9,0 %) 32 (10,6 %)
BT 137/85 135/82
Hvilepuls 96/min 96/min

 

Tabel 2. Gennemsnitlig hvilepuls efter dosisjustering, 1 og 2 år samt ved undersøgelsens slutning.

 

Efter

dosisjustering
1 år 2 år slut
Let frekvenskontrol 93±9(SD) 86±15 84±14 85±14

Strikt

frekvenskontrol
76±12 75±12 75±12 76±14

Forskellen mellem de 2 grupper var på alle tidspunkter statistisk signifikant.

 

I opfølgningsperioden fik 18 personer i gruppen med let frekvenskontrol og 22 personer i gruppen med strikt frekvenskontrol sinusrytme. 9 personer i begge grupper havde ved undersøgelsens slutning sinusrytme.

 

Tabel 3. Puls og medicin efter dosisjustering.

 

Let kontrol

N=311

Strikt kontrol

N=303
P værdi
Pulskontol opnået 304 (97,7 %) 203 (67,0 %) <0,001
Hvilepuls

     <70/min

1 67 <0,001
     70-80/min 5 161 <0,001
     81-90/min 112 39 <0,001
     91-100/min 123 20 <0,001
     >100/min 70 16 <0,001
Mål efter anstreng. opnået   220 (72,6 %)  
Medicin
Ingen  32 (10,3 %) 3 (1,0 %) <0,001
β-blokker alene 132  61 <0,001

Verapamil eller dil-

tiazem alene
18 16 0,78
Digoxin alene 21 5 0,002

β-blokker og enten

verapamil el. diltiazem
12 38 <0,001
β-blokker og digoxin 60 113 <0,001

Digoxin og enten

verapamil el. diltiazem
18 29 0,08

β-blokker, digoxin og

enten verapamil el. diltiazem
3 27 <0,001

 

 

Sammenlignet med strikt kontrol var let kontrol non-inferior med hensyn til det primære endepunkt.

I alt døde 17 personer i gruppen med let kontrol mod 18 i gruppen med strikt kontrol.

 

 

Tabel 4. Primært og sekundære endepunkter efter 3 års opfølgning.

  Let kontrol Strikt kontrol Hazard ratio (95 % CI)
Primært endepunkt 38 (12,9 %) 43 (14,9 %) 0,84 (0,58 til 1,21)
Kardiovaskulær død 9 11 0,79 (0,38 til 1,65)
Hjertesvigt 11 11 0,97 (0,48 til 1,96)
Apopleksi 4 11 0,35 (0,13 til 0,92)
Systemisk emboli 1 0  
Blødning 15 13 1,12 (0,60 til 2,08)
Synkope 3 3  
Livstruende bivirkninger 3 2  
Ventrikulær takykardi 0 1  
Cardioverter implant. 0 1  
Pacemaker implant. 2 4  

 

Efter opfølgningsperioden havde 129 af 293 personer (45,6 %) i gruppen med let kontrol og 126 af 274 personer (46,0 %) i gruppen med strikt kontrol symptomer associeret med atrieflimren, dyspnø, træthed og palpitationer. Hyppigheden af indlæggelse og bivirkninger var ens i de 2 grupper.

 

Diskussion


Personer, som tidligere havde haft apopleksi er ekskluderet fra denne undersøgelse. Det betyder, at deltagerne har haft mindre risiko end den samlede population med atrieflimren, og at hyppigheden af det primære endepunkt var mindre end forventet.
Undersøgelsens resultat skal tages med forbehold, da det er muligt, at hurtig ventrikelrytme kan resultere i forværret kardiologisk udfald med sygdom og død efter mange år.  Patienter med atrieflimren og vedvarende hurtig hjerteaktion har over år risiko for hjertesvigt og kardiomyopati. Disse patienter kan have særlig gavn af strikt frekvenskontrol. Denne undergruppe kan være underrepræsenteret i RACE II undersøgelsen.
2/3 af deltagerne i undersøgelsen var mænd. Det er kendt, at kvinder har mere alvorlige symptomer end mænd ved atrieflimren.

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Referencer


Van Gelder, Groenveld, Crijns et al. Lenient versus Strict Rate Control in Patients
with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363-73.

Anmeldelsen har været forelagt en arbejdsgruppe for pacemaker og arytmi under Dansk Cardiologisk Selskab, som har følgende kommentar:

Det er tale om et ikke blindet studie med relativ ”symptomfattige” patienter. Hovedparten af deltagerne var mænd (ca. 65 %).
Hovedparten af studiets patienter er i NYHA I (ca. 65 %).
Som nævnt i Poul Dorians editorial (NEJM 2010;362:1439-41) er det muligt, at en eventuel takykardi-induceret kardiomyopati kræver længere tid med hurtig hjertefrekvens end studiets follow-up tid. Desuden kan patienter som præsenterer sig med symptomer på kardiomyopati have betydelig større gavn af en strikt behandling end let frekvens kontrol.
Dagligdagens klinik på kardiologiske afdelinger er præget af et stigende antal patienter med atrieflimren med nedsat hjertepumpefunktion. Disse patienter synes at være underrepræsenteret i studiet. 

 

Det er arbejdsgruppens opfattelse at:

  • RACE II resultaterne ikke kan ekstrapoleres til alle patienter med permanent atrieflimren.  
  • Den frekvensregulerende behandling skal være symptom- (og outcome) drevet.
  • Det optimale frekvensniveau skal vurderes individuelt.

 

Overlæge Axel Brandes, Odense Universitetshospital,
Overlæge Jerzy Malcinski, Herning Sygehus, 
Overlæge Sam Riahi, Aalborg sygehus.

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 29-06-2010


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top