Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Antibiotika ved akut otitis media hos børn

Print

Antibiotika ved akut otitis media hos børn


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studierne

Det amerikanske studie (1).

Randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af 291 børn i alderen 6 til 23 måneder med akut otitis media. 144 fik amoxicillin + clavulansyre i 10 dage og 147 fik placebo.

Børn behandlet med antibiotika blev i gennemsnit symptomfri 12 til 36 timer hurtigere end børn behandlet med placebo. Manglende behandlingsrespons frem til dag 4 til 5 blev observeret hos 4 % af de antibiotikabehandlede og 23 % af de placebobehandlede, number needed to treat (NNT) = 5. Værdierne dag 10 til 12 var tilsvarende 16 % vs. 51 %, NNT = 3.

Diarre forekom hos henholdsvis 24 % og 7 %, number needed to harm (NNH) = 6, og udslet hos 47 % vs. 16 %, NNH = 3

 

Det finske studie (2).

Randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af 319 børn i alderen 6 til 35 måneder med akut otitis media. 161 fik amoxicillin + clavulansyre i 7 dage og 158 fik placebo.

Manglende behandlingsrespons frem til dag 3 blev observeret hos 14 % af de antibiotikabehandlede og 25 % af de placebobehandlede, NNT = 9. Værdierne dag 8 var tilsvarende 19 % vs. 45 %, NNT=4.

Diarre forekom hos henholdsvis 48 % og 27 %, NNH = 5, og udslet hos 9 % vs. 3 %, NNH = 17.

 

Det mener IRF

  • Der er fortsat gode argumenter for en afventende holdning ved ordination af antibiotika til børn med akut otitis media.
  • Antibiotika kan være velindiceret til børn under 3 år med højfebrilia og påvirket almen tilstand.
  • V-penicillin er førstevalg til behandling af akut otitis media i Danmark (Den Nationale Rekommandationsliste), men da det ofte er vanskeligt at få mindre børn til at indtage V-penicillin, kan man om nødvendigt vælge amoxicillin i stedet.

 

Baggrund

Effekten af antibiotika ved akut otitis media hos børn er omdiskuteret. En nylig opdateret metaanalyse har vist en marginal reduktion i forekomsten af smerter fra dag 2 til dag 7, men hos de fleste børn svinder tilstanden spontant og uafhængigt af antibiotika efter få dage. Bivirkninger i form af mavesmerter, opkastninger, diaré og udslet er almindelige. Børn under 2 år med dobbeltsidig otitis og øreflåd synes at have størst effekt af antibiotika. Hos børn over 2 år findes en afventende holdning rimelig (3). To aktuelle studier, et amerikansk (1) og et finsk (2), kaster nyt lys over sagen.

 

Det amerikanske studie (1)

Metode

Randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af 291 børn i alderen 6 til 23 måneder med utvivlsom akut otitis media efter gængse kliniske og otoskopiske kriterier.

144 fik amoxicillin + clavulansyre i 10 dage (henholdsvis 90 mg per kg og 6,4 mg per kg per døgn delt i 2 daglige doser) og 147 fik placebo.

Forældrene foretog daglige registreringer af barnets tilstand på en 7-punkts Acute Otitis Media Severity of Symptoms Scale (AOM-SOS skala), hvor scoren kunne være 0 (mangler), 1 (moderat) og 2 (udtalt) for hvert symptom og maksimumscoren følgelig 14 points. Børnene blev klinisk vurderet 4 gange, ved indgangen i studiet (dag 1), dag 4 eller 5, dag 10 til 12 og dag 21-25.

 

De primære effektmål var:

  • Tid til symptomfrihed (AOM-SOS score 0 til 1)
  • Tid til vedvarende symptomfrihed (2 konsekutive registreringer af AOM-SOS score 0 til 1)
  • Forløbet af AOM-SOS score over tid.

 

Sekundære effektmål var manglende behandlingsrespons efter klinisk og otoskopisk vurdering, brug af analgetika, bivirkninger, forekomst af penicillinresistente pneumokokker i podninger fra nasopharynx og brug af ydelser fra sundhedsvæsenet. Børn med manglende behandlingsrespons blev omstillet til ublindet behandling med amoxicillin 90 mg per kg per døgn og cefixcime (3. generations cepalosporin, der ikke er registreret i Danmark) 8 mg per kg per døgn i 10 dage.

I den statiske evaluering anvendtes tid til event regressionsanalyser. Analyserne blev gennemført efter ”intention to treat” princippet.

Studiet var ikke sponsoreret, men 2 af 9 forfattere havde modtaget honorar og refusion af rejseudgifter fra producenten af det anvendte lægemiddel (Glaxo Smith Kline).

 

Resultater

Udfald for de primære effektmål fremgår af Tabel 1 og 2. Antibiotika medførte hurtigere symptomfrihed end placebo, men sammenlignet med spontanforløbet var effekten marginal. Dag 7 var forskellen i AOM-SOS score 0,9 point (95 % sikkerhedsgrænser (CI) 0,3 til 1,5) (Fig. 1). Data kan også tolkes således, at børn behandlet med antibiotika i gennemsnit blev symptomfri 12 til 36 timer hurtigere end børn behandlet med placebo.

 

Tabel 1. Tid til symptomfrihed. Værdier er andel børn (%), der var symptomfri på det givne tidspunkt.

Dag

Antibiotika(N=144)

Placebo (N=147)

P værdi

2

35

28

 

0,14

4

61

54

7

80

74

 

 

Tabel 2. Tid til vedvarende symptomfrihed. Værdier er andel børn (%), der var vedvarende symptomfri på det givne tidspunkt.

Dag

Antibiotika(N=144)

Placebo (N=147)

P værdi

2

20

14

 

0,04

4

41

36

7

67

53

 

 

Fig. 1. Forløbet af AOM-SOS score over tid (1). Den statistiske usikkerhed er ikke illustreret i originalartiklen.

 

Manglende behandlingsrespons frem til dag 4 til 5 blev observeret hos 4 % af de antibiotikabehandlede og 23 % af de placebobehandlede, difference 19 % (95 % sikkerhedsgrænser (CI) 12 til 27 %), NNT = 5. Værdierne dag 10 til 12 var tilsvarende 16 % vs. 51 %, difference 35 % (CI 25 til 45 %), NNT = 3. Gennemsnitlig AOM-SOS score (±SD) hos børn med manglende behandlingsrespons dag 4-5 var 5,0 ± 3,2 points og hos børn med behandlingseffekt 2,2 ± 2,3 point. De tilsvarende værdier dag 10 til 12 var 3,7± 3,3 og 1,2 ± 1,8 points.

Der var ingen oplagt sammenhæng mellem manglende behandlingsrespons og initiale mikrobiologiske fund. Blandt de antibiotikabehandlede børn var der manglende behandlingsrespons dag 10 til 12 hos 38 % i aldersgruppen 18 til 23 måneder, 12 % i aldersgruppen 12 til 17 måneder og 11 % i aldersgruppen 6 til 11 måneder.

Ved vurderingen dag 21 til 25 var der klinisk tilbagefald hos 16 % af de antibiotika behandlede og 19 % i placebogruppen (NS)

Der var ingen forskel i brug af analgetika, forekomst af penicillinresistente pneumokokker i podninger fra nasopharynx efter endt behandling og brug af ydelser fra sundhedsvæsenet mellem de to grupper.

Diarre forekom hos henholdsvis 24 % og 7 %, NNH = 6, og udslet hos 47 % vs. 16 %, NNH = 3.

 

Det finske studie (2)

Metode

 Randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af 319 børn i alderen 6 til 35 måneder med utvivlsom akut otitis media efter gængse kliniske og otoskopiske kriterier.

161 fik amoxicillin + clavulansyre i 7 dage (henholdsvis 40 mg per kg og 5,7 mg per kg per døgn delt i 2 daglige doser) og 158 fik placebo.

Forældrene førte en dagbog om barnets symptomer og børnene blev klinisk vurderet ved indgangen i studiet (dag 1), dag 3 og dag 8.

Det primære effektmål var tid til manglende behandlingsrespons defineret som et sammensat endepunkt af seks uafhængige komponenter:

  • Ingen klinisk bedring dag 3
  • Forværring at tilstanden på hvilket som helst tidspunkt
  • Ingen otoskopisk bedring dag 8
  • Spontan perforation af trommehinden
  • Svær infektion fx mastoiditis
  • Stop af behandling af andre årsager fx bivirkninger

 

Ved manglende behandlingsrespons kunne patienterne overgå til ublindet antibiotisk behandling (rescue treatment), hvis anamnese, klinik eller ototskopi indbød til det. Denne behandling bestod almindeligvis af amoxicillin + clavulansyre i ovennævnte doser i 7 dage, eventuelt samme lægemidler i højere doser eller ceftriaxone intramuskulært.

Sekundære effektmål var tid til eventuelt skift til ublindet antibiotisk behandling, tid til eventuel udvikling af otitis media på det modsidige øre, brug af analgetika og barnets fravær fra dagsinstitution og forældres fravær fra arbejde.

I den statiske evaluering anvendtes tid til event regressionsanalyser. Analyserne blev gennemført efter ”intention to treat” princippet.

Studiet var ikke firmasponsoreret.

 

Resultater

Tabel 3. Udfald for primære og sekundære effektmål. Værdier er andel patienter (%).

 

Amoxicillin-clavulansyre

(N=161)

Placebo

(N=158)

Forskel (CI)

Primære effektmål:

 

 

 

Manglende behandlingsrespons

18,6

44,9

-26,3 (-36,5 til -16,1)

  • Ingen klinisk bedring dag 3

7,5

13,9

-6,4 (-13,2 til 0,3)

  • Forværring på hvilket som helst tidspunkt

9,3

20,3

-11,0 (-18,7 til -3,2)

  • Ingen otoskopisk bedring dag 8

0,6

10,1

-9,5 (-14,4 til -4,6)

  • Sontan perforation af trommehinden

0,6

3,2

-2,6 (-5,5 til 0,4)

  • Svær infektion

0

1,3

-1,3 (-3,0 til 0,5)

  • Afbrudt behandling af enhver årsag

1,2

1,9

-0,7 (-3,4 til 2,1)

Sekundære effektmål:

 

 

 

Rescue treatment

6,8

33.5

-26,7 (-35,5 til -17,9)

Otitis media på modsidige øre

8,2

18,6

-10,4 (-17,9 til -2,9)

Brug af analgetika

84,2

85,9

-1,7 (-9,6 til 6,2)

 

Behandling med amoxicillin + clavulansyre nedsatte risikoen for manglende behandlingsrespons af alle årsager, Hazard ratio = 0,38 (CI 0,25 til 0,59), NNT = 4, og behovet for skift til ublindet antibiotisk behandling (rescue treatment), Hazard ratio = 0,19 (CI 0,10 til 0,36), NNT = 4. Svære infektioner var sjældne. Studiet var ikke stort nok til at afdække en eventuel forskel mellem de to grupper. Der var ingen forskel i brugen af analgetika.

I den aktivt behandlede gruppe var der mindre fravær fra dagsinstitution og mindre fravær fra arbejde hos forældre.

Diarre forekom hos 47,8 % i antibiotikagruppen og 26,6 % i placebogruppen, svær diarre hos henholdsvis 12,4 % og 3,8 %, NNH = 12. Udslet forekom hos 8,7 % vs. 3,2 %, NNH = 18. Mindst en bivirkning forekom hos henholdsvis 52,8 % og 36,1 %, NNH = 6.

 

Diskussion

Begge studier er velgennemførte. Med forbehold for at de inkluderede patienter vil repræsentere de ”mest syge” i populationen af børn med akutte infektiøse mellemørelidelser, og at dosis af amoxicillin i det amerikanske studie var betydelig større end i det finske studie (og det i Danmark anbefalede), kan resultaterne direkte overføres til danske forhold.

Amoxicillin + clavulansyre påvirker forløbet af akut otitis media hos børn under 3 år i gunstig retning. NNT for et relevant effektmål er mellem 3 og 9. Men dette fund skal selvfølgelig sammenholdes med, at NNH for bivirkningerne diarre og udslet er af samme størrelsesorden, og at alvorlige komplikationer til akut otitis media er meget sjældne i den vestlige verden.

Det gennemsnitlige barn vil have samme sandsynlighed for at få en bivirkning som for at få effekt af antibiotisk behandling, og den eventuelle effekt vil alene være en reduktion i sygdomsvarigheden på 12 til 36 timer. Antibiotika nedsætter ikke behovet for analgetika, eller hyppigheden af trommehindeperforation eller tilbagefald.

De umiddelbare konsekvenser af placebobehandling er tydeligst beskrevet i det finske studie (2). Her var der manglende behandlingsrespons hos halvdelen af børnene i placebogruppen. Hos 1 ud af 3 fandtes det nødvendigt at iværksætte ublindet antibiotisk behandling (rescue treatment).

 

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 22. marts 2011. Kontaktperson på IRF: Bjørn Krølner, bjk@dkma.dk.

  

Referencer

  1. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH, Colborn K, Kurs-Lasky M, Bhatnagar S, Haralam MA, Zoffel LM, Jenkins C, Pope MA, Balentine TL,. Barbadora KA. Treatment of Acute Otitis Media in Children under 2 Years of Age. N Engl J Med 2011; 364: 105-15.
  2. Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O, Ruohola A. A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media. N Engl J Med 2011; 364: 116-26.
  3. Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2

 

 

 

Studieanmeldelsen har været forelagt Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi (DSKM) som mener:

  • Antibiotika behandling bør forudgås af optimal diagnostik, da ca. 1/3 af alle otitis media tilfælde skyldes virus, der ikke kræver antibiotika behandling.
  • Ved behov for antibiotika behandling anbefaler DSKM pivampicillin/amoxicillin som første valg, da det dækker de hyppigste bakterielle ætiologier, som er Pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis og Gruppe A streptokokker. Ved manglende effekt anbefales amoxicillin + clavulansyre.

 

Siden sidst opdateret: 30. oktober 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top