Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Antibiotika og nasal steroid ved akut maxillær sinuitis: Ingen gevinst

Print

Antibiotika og nasal steroid ved akut maxillær sinuitis: Ingen gevinst


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • 240 voksne patienter i almen praksis med mindst 2 af Berg og Carenfelt’s 4 diagnostiske kriterier for akut sinuitis maxillaris (kæbehulebetændelse) blev randomiseret til 1 af 4 behandlingsgrupper: 1) antibiotika og nasal steroid, 2) placebo antibiotika og nasal steroid, 3) antibiotika og placebo nasal steroid og 4) placebo antibiotika og placebo nasal steroid (1).
  • Aktiv behandling var 500 mg amoxicillin 3 gange dagligt i 7 dage og 200 µg budesonid dagligt i hvert næsebor i 10 dage.
  • Behandlingseffekt blev vurderet på baggrund af symptomdagbog og symptomvarighed og – sværhedsgrad.
  • Hverken systemisk behandling med amoxicillin og nasal applikation af budesonid alene eller i kombination var effektiv i behandlingen af akut maxillær sinuitis.

 

Det mener IRF

  • Undersøgelsen støtter IRF’s hidtidige restriktive holdning til behandling af akut sinuitis (bihulebetændelse), hvor anbefalingen er at afvente forløbet, da de fleste tilfælde af akut sinuitis er mildt forløbne og har stor tendens til spontan helbredelse.
  • De fleste tilfælde af akut sinuitis er virale og varer mindre end 10 dage.
  • Da kun de færreste øvre luftvejsinfektioner udvikler sig til akut sinuitis, vil det være hensigtsmæssigt at afvente spontan helbredelse.
  • Tidligere undersøgelser konkluderede, at en behandling med antibiotika afkortede smerteperioden med ca. 1 dag, men at der var flere bivirkninger ved behandling med antibiotika end ingen antibiotikabehandling.
  • Der er fortsat store problemer med afgrænsning af diagnosen, som gør det vanskeligt at sammenligne studier.
  • IRF kan fortsat anbefale behandling af akut sinuitis efter retningslinier beskrevet i Luftvejsinfektioner – Håndbog om udredning og behandling i almen praksis (oktober 2005), redaktion Bente Gahrn-Hansen og Anders Munck (2).
  • Der anbefales større tilbageholdenhed med anvendelsen af nasal steroid til behandling af sinuitis end beskrevet i IRF-bladet 10. oktober 2003 (3).

Baggrund

Akut sinuitis er en hyppigt forekommende årsag til henvendelse i almen praksis. Diagnosen er ofte ikke tydelig, da akut sinuitis kan have mange mellemformer mellem den ’sterile’ sinuitis hyperreactiva acuta og den egentlige sinuitis med kliniske fund, fx smerter og trykømhed over involverede bihule samt purulent sekret (2). Det har bevirket, at der er tilsvarende stor variation i resultaterne i de mange undersøgelser, der er udført på patienter med formodet akut sinuitis. Der finder en betydelig overbehandling sted især i lande uden for Skandinavien (1), og den gevinst, der kan hentes ved aktiv behandling med fx antibiotika, er stadigvæk omdiskuteret. Patienter med akut sinuitis, der bliver raske efter behandling med antibiotika, begrunder helbredelse med behandlingen, selvom op til 85 % af patienterne helbredes spontant (4).

 

Den her anmeldte artikel (1) er den eneste hidtil, der har undersøgt to aktive behandlinger for akut maxillær sinuitis, der ofte ses i almen praksis. Ydermere er der anvendt de undersøgelsesmetoder, der er til rådighed i almen praksis, hvorfor artiklen er særlig relevant for almen praksis.

 

Metode

Undersøgelsen er udført som en dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse af 240 patienter på 16 år eller derover. Patienterne henvendte sig med symptomer på sinuitis og blev tjekket af lægen for Berg og Carenfelt’s kriterier:

  • Purulent sekret fra næsebor, hovedsagelig unilateralt
  • Lokale smerter hovedsagelig unilateralt
  • Purulent sekret fra begge næsebor
  • Purulent sekret ved rhinoskopi

Mindst 2 af de nævnte kriterier skulle være til stede hos patienterne for, at de kunne indgå i undersøgelsen.

 

De deltagende praksis havde mindst 1 gang i forløbet besøg af et medlem af studieteamet for at modtage undervisning og afklaring omkring diagnose og metode.

 

Det er håbet, at undersøgelsens inklusionskriterier kunne minimere andre varianter af akut sinuitis, fx milde tilfælde uden bakteriel forekomst og allergisk betinget akut sinuitis. Man ønskede at indkredse de bakterielt betingede tilfælde af akut maxillær sinuitis.

 

Styrkeberegningen forudsagde en patientpopulation på 208 for at kunne påvise en forskel med 5 % risiko for type 1 fejl og 20 % risiko for type 2 fejl på 0,4 x SD.

 

Undersøgelsens hovedkilde var patienternes dagbog, som blev ført over 14 dage, hvor patienterne på 11 symptomer dagligt skulle score fra 0 for normal til 6 for værst tænkeligt. Symptomerne var 1,2) stoppet næse på højre og venstre side, 3,4) udflåd fra højre og venstre næsebor, 5) ubehagelig smag eller lugt, 6,7) smerter i højre eller venstre side af ansigtet, 8) smerter i hoved, kæber eller tænder ved foroverbøjning, 9) graden af nedsatte daglige aktiviteter, 10) graden af velbefindende og 11) hovedpine.

 

Scoringerne var kombineret med et spørgeskema med andre variable, fx kliniske tegn og tilfredshed med konsultationen. Patienterne var kurerede, når de havde scoret 0 eller 1 (very little problem) for alle 11 symptomer.

 

Resultater

Undersøgelsen løb over 4 år og omfattede 40 praksis (Southampton, England). En del patienter fravalgte at indgå i undersøgelsen, fordi de forlangte omgående behandling med antibiotika. Andre patienter opfyldte ikke de forholdsvis stringente krav til inklusion (5), så der måtte udvides med flere praksis. Endelig kom mange patienter ikke med i undersøgelsen, fordi lægerne ikke havde tid til den grundigere undersøgelse (selvom lægerne blev betalt 50 dollars pr. patient).

 

Der indgik 240 patienter, som blev randomiseret til følgende 4 ’arme’:

 

  • 53 patienter fik antibiotika og nasal steroid
  • 64 patienter fik placebo antibiotika og nasal steroid
  • 60 patienter fik antibiotika og placebo nasal steroid
  • 63 patienter fik placebo antibiotika og placebo nasal steroid

Resultatet blev opgjort som det antal patienter, der fortsat havde symptomer på dag 10 (data fra symptomdagbog):

 

  1. Behandlet med antibiotika 29%
  2. Behandlet med placebo antibiotika 34%
  3. Behandlet med nasal steroid 31%
  4. Behandlet med placebo nasal steroid 31%

Man fandt, at nasal steroid kan forværre tilstanden ved akut maxillær sinuitis med svære symptomer, men at nasal steroid kan lindre symptomerne ved milde tilfælde af akut maxillær sinuitis.

 

Diskussion

Studiets styrke er dets gennemtænkte design, som ligner ’setting’ i almen praksis. Dertil kommer den stringente inklusion, som er med til at udelukke patienter med  viral og allergisk sinuitis og kun medtage bakteriel akut maxillær sinuitis, om end diagnosen stadigvæk er vanskelig at stille.

 

Artiklens forfattere siger om de strenge inklusionskriterier, at de er nødvendige for at afgrænse diagnosen, men at de deltagende læger rapporterede, at de havde et betydeligt antal tilfælde af sinuitis, som de under ’normale’ forhold ville kalde sinuitis og derfor behandle. Det får forfatterne til at konkludere, at mindre veldefinerede tilfælde af sinuitis i daglig praksis vil have endnu mindre sandsynlighed for at blive kureret ved behandling med antibiotika.

 

Behandlingen af bihulebetændelse er således efter IRF’s opfattelse fortsat som anbefalet (2,3). Da der er en vis diskrepans mellem de bagvedliggende undersøgelser om anvendelse af nasal steroid, anbefales dog en større tilbageholdenhed end beskrevet i IRF-bladet (3). I mellemtiden kan smertelindring anbefales.

 

Man kan supplere med detumescerende næsedråber i max en uge, eleveret hovedgærde og  saltvandsopsnusninger.

 

Ved behandling af sinuitis er der i den udenlandske litteratur overvejende enighed om at afvente symptomudvikling, men hvis et antibiotikum vælges, anbefales amoxicillin (6).

 

Da der i akut sinuitis overvejende er tale om Hæmofilus influenza og Streptococcus pneumoniae, mener IRF fortsat, at Fenoxymetylpenicillin (V-penicillin) vil være det anbefalede antibiotikum: 1 MIE x 3 i 7-10 dage.

 

De firmasponsorerede undersøgelser med mere hårdtslående stoffer, som fx endosis-kur med azitromycin overfor fx et fluorkinolon i 10 dage har forhåbentlig ingen gang på jorden her i landet. Det er både grænseløs overbehandling, despekt for resistensudvikling samt samfundets og borgerens pengepung.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Referencer

  1. Williamson IG, Rumsby K et al. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinuitis. JAMA 2007;298:2487-96.
  2. Luftvejsinfektioner. Håndbog om udredning og behandling i almen praksis. Redaktion: Bente Garn-Hansen og Anders Munck. APO 2005.
  3. Rationel Farmakoterapi nr. 10, 2003.
  4. Willims Jr JW et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD000243.
  5. Berg O and Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988;105:343-9
  6. Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. Clinical review BMJ 2007;334:358-61.

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top