Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv Akut forværring af astma hos børn – kan prednisolon startes af forældrene?

Print

Akut forværring af astma hos børn – kan prednisolon startes af forældrene?


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


Kort om studiet

  • 3 årig dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse af 230 skolebørn med astma, hvor forældrene havde startet kort behandling med oral prednisolon ved forværring (1).
  • Børnene fik en kort behandling (3 til 5 dage) med prednisolon 1 mg/kg om dagen eller placebo.
  • Symptomscore var om dagen 15 % lavere på prednisolon end på placebo. Om natten var det 16 % lavere på prednisolon. Der fandtes også nedsat forbrug af sundhedsressourcer og færre dages fravær fra skolen med prednisolon.

 

Det mener IRF

  • Behandling med forældreadministreret oral prednisolon ser ud til kun at have en meget beskeden effekt ved akut astma hos børn.
  • Effekt af prednisolon til førskolebørn med hyppig virusinduceret astma er ikke belyst.
  • Effekten af forældreadministreret oral prednisolon, som er en billig behandlingsform, skal afvejes mod mulige bivirkninger i form af vækstretardering.
  • Behandling med højdosis inhaleret steroid og forældreadministreret montelukast er andre behandlingsmuligheder ved akut astma og bør sammenlignes med forældreadministreret oral prednisolon

 

Baggrund

Akut astma er en af de vigtigste årsager til skadestuebesøg og hospitalsindlæggelse af børn.
Oral kortikosteroid er en effektiv behandling af akut astma af børn i skolealderen efter at barnet er set af en læge.
Det er vist, at effekten af oral kortikosteroid viser sig indenfor 3 timer, og forsinket behandling er mindre effektiv. Forældres start af kortikosteroidbehandling kan være en effektiv metode til behandling af akutte astmatilfælde, men det kan give anledning til overbehandling af astma med bivirkninger bl.a i form af reduceret vækst. Forældres rolle ved iværksættelse af kortikosteroidbehandling af astma er ikke klarlagt i internationale astma-guidelines.

 

Metode

I denne australske undersøgelse indgik børn i alderen 5 til 12 år, som havde haft 4 eller flere episoder med akut behandlingskrævende astma indenfor 12 måneder.
Deltagerne blev randomiseret til 1 af 4 sekvenser med medicin. ABAB, ABBA, BAAB eller BABA. A var prednisolon og B var placebo. Hver episode med akut astma blev behandlet af forældrene med studiemedicin A eller B. Hver deltager kunne bidrage med maksimalt 8 episoder med akut astma. Der blev anvendt prednisolonopløsning 6,72 mg/ml doseret som 1 mg/kg i intervallerne 10, 20, 30, 40 eller 50 mg. Enhver læge kunne substituere studiemedicinen med oral kortikosteroid, hvis det var nødvendigt pga. forværring af symptomerne. Børnene fik studiemedicin som supplement til standardbehandling.
Forældrene fik følgende besked: ”Hvis du af erfaring anser, at der er tale om et alvorligt anfald, eller symptomerne ikke forbedres i løbet af 6 til 8 timer med sædvanlig medicin, skal barnet straks have studiemedicin.” Forældrene blev instrueret i at give studiemedicin i 3 til 5 dage afhængig af barnets symptomer. Forældrene måtte ikke starte ny kur med studiemedicin før 14 dage efter starten af sidste kur eller 7 dage efter afsluttet tidligere kur.
Der blev udarbejdet en personlig behandlingsplan for hver deltager i overensstemmelse med astmaguidelines. Børn over 6 år måtte tage op til 12 pust (1.200 μg) salbutamol ved akut astma. Forældre blev instrueret i at søge hjælp, hvis:

  • Barnet havde et svært astmatilfælde eller de var nervøse.
  • Barnet havde behov for salbutamol hyppigere end hver 3. time.
  • Barnet havde ringe effekt af salbutamol.
  • Hvæsen varede mere end 24 timer og ikke blev bedre.

Deltagernes atopiske status blev bestemt ved priktest.
Det primære udfald var symptomscore om dagen over 7 dage bedømt ved astmadagbog (2).
Sekundære udfald var symptomscore om natten, brug af sundhedsressourcer, astmafri dage, mistede skoledage, forældres fravær fra arbejde og supplering af studiemedicin med kortikosteroid. 

 

Undersøgelsen modtog støtte fra Murdoch Childrens Research Institute og the National Health and Medical Research Council of Australia. Endvidere var der støtte fra the Jack Brockhoff Foundation, the Murdoch Childrens Research Institute og the National Health and Medical Research Council of Australia.

 

Resultater

230 børn indgik i undersøgelsen og 225 gennemførte i gennemsnit 2 år og 9 måneder.
Børnene var i gennemsnit 7,9 år gamle.
131 deltagere bidrog med i alt 308 astmaepisoder, som blev behandlet med studiemedicin.
Næsten halvdelen af deltagerne rapporterede i starten om intervalsymptomer (mere end 1 nat om ugen med symptomer, besvær med at deltage i fysisk aktivitet eller brug af bronkodilatator mere end 1 dag om ugen). 2/3 fik forebyggende medicin.
55 deltagere bidrog med 1 episode, 29 med 2 episoder, 23 med 3 episoder, 9 med 4 episoder,
8 med 5 episoder, 1 med 6 episoder, 4 med 7 episoder, 2 med 8 episoder.
Kun 7 deltagere bidrog med mere end 2 episoder om året.

 

Tabel 1. Syptomscore, astmafri dage, mistede skoledage og forældres mistede arbejdsdage.

 

Antal dagbøger med relevante oplysninger

Gennemsnit

Ratio eller differens

(95 % CI)

P værdi

Symptomscore om dagen

Prednisolon

140/155

1,19

0,85 (0,74 til 0,98)

0,023

Placebo

136/153

1,35

-

-

Symptomscore om natten

Prednisolon

141/155

-0,77

0,84 (0,7 til 1,0)

0,050

Placebo

137/153

-0,54

-

-

Astmafri dage

Prednisolon

141/155

1,8

0,3 (-0,1 til 0,6)

0,124

Placebo

139/153

1,5

-

-

Mistede skoledage

Prednisolon

150/155

1,8

-0,4 (-0,8 til 0,0)

0,045

Placebo

147/153

2,2

-

-

Forældres mistede arbejdsdage

Prednisolon

131/155

0,7

-0,1 (-0,4 til 0,3)

0,765

Placebo

131/153

0,8

-

-

 

Behandling med prednisolon gav 15 % lavere symptomscore om dagen og en lignende nedsættelse af symptomscore om natten, ligesom prednisolon gav signifikant færre mistede skoledagen, mens der ikke var forskel på antallet af astmafri dage eller forældres mistede arbejdsdage.

 

Tabel 2. Brug af sundhedsvæsnets ressourcer.

 

Prednisolon

Placebo

P værdi

Antal episoder med behov for behandling (95 % CI)

Praktiserende læge

36

53

0,022

8,3 (4,5 til 50,0)

Skadestue

15

21

0,254

25 (9,1 til ∞)

Indlæggelse

  6

12

0,064

25 (10,7 til ∞)

Studiemedicin ændret

30

54

0,002

6,2 (3,9 til 16,1)

 

Brug af prednisolon resulterede i færre konsultationer hos praktiserende læge, og der var mindre tendens til ændring af studiemedicin i prednisolongruppen.
Kun 11 af 153 placebobehandlede tilfælde ophørte i løbet af 3 dage.
69 tilfælde behøvede hjælp fra praktiserende læge, skadestue eller pædiater.  I 54 af disse 69 tilfælde blev studiemedicinen substitueret med kendt kortikosteroid.
Der var ikke forskel på bivirkninger i de 2 grupper.
For deltagere, som bidrog med mere end 2 episoder, resulterede prednisolon symptomscore om dagen statistisk signifikant med 15 % og odds ratio for brug af sundhedsvæsnet var 0,55.
For deltagere, som bidrog med 2 eller færre episoder var forskellen ikke statistisk signifikant. 
Studiemedicin blev ændret til kendt kortikosteroid i 19 % af episoder hos deltagere, som fik prednisolon mod 35 % af episoder hos deltagere, der fik placebo. Dvs. 2/3 af episoder med akut astma i placebogruppen undgik behandling med prednisolon.

 

Diskussion

2 tidligere undersøgelser af forældreordineret kortikosteroid ved astma har ikke fundet effekt af behandlingen (3,4). Det kan hænge sammen med, at de fleste deltagerne i disse undersøgelser var under 6 år og hyppigt havde virusinduceret hvæsende vejrtrækning, mens det i denne undersøgelse drejede sig om skolebørn.
Andre behandlingsmuligheder ved akut astma er højdosis inhaleret kortikosteroid og steroid i kombination med langtidsvirkende β-agonist samt forældreordineret montelukast. Disse behandlingsmuligheder kan med fordel afprøves overfor forældreordineret kortikosteroid ikke mindst på grund af risiko for bivirkninger ved en for hyppig anvendelse af peroral kortikosteroid.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 21. april 2010.

Referencer

1. Vuillermin PJ, Robertson CF, Carlin JB et al. Parent initiated prednisolone for acute asthma in children of school age: randomised controlled crossover trial. BMJ. 2010;340:c843.
2. Santanello NC, Davies G, Galant SP et al. Validation of an asthma symptom diary for interventional studies. Arch Dis Child 1999;80:414-20.
3. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Independent parental administration of prednisone in acute asthma: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Pediatrics 1995;96:224-9.
4. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Efficacy of a short course of parentinitiated oral prednisolone for viral wheeze in children aged 1-5 years: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1433-8.

 

Anmeldelsen har været forelagt Dansk Pædiatrisk Selskab. Susanne Halken, Specialeansvarlig overlæge dr. med., Lone Agertoft, overlæge, forskningslektor og Arne Høst, ledende overlæge dr. med., Børneafdeling H, H. C. Andersen Børnehospital, Odense Universitetshospital har svaret:

 

I studiet bemærkes det, at 2/3 af børnene i placebogruppen ikke har haft behov for oral steroid behandling, hvilket vanskeliggør egentlig sammenligning mellem de to grupper.
Vedr. den orale steroidbehandling i interventionsgruppen foreligger der ikke data vedr. compliance.
I afsnittet Det mener IRF:
Vedr.: …”hvor astmabehandlingen på anden måde er optimeret”. Det er ikke i studiet godtgjort, at børnene har haft en høj compliance mht. den ”optimale behandling”. Det første man skal tænke på ved akut forværring af astma er, om den ordinerede ”optimale astmabehandling” følges, og om der er provokerende faktorer (f.eks. miljøfaktorer), der er årsag til eksacerbationen.
Sidste punkt:
Helt enig i dette statement. Der er faktisk en ganske betydelig risiko for vækstretardering, hvis Prednisolon-kure gentages med ned til to ugers intervaller, hvilket har været tilfældet i dette studie.
Endvidere skal det bemærkes, at kun 2/3 af de børn, der fik eksacerbationer af astma, var i forebyggende behandling, hvilket understreger ovennævnte kommentarer om, at man i første omgang skal sikre effektiv forebyggelse.

 

Bent Klug, DPS' Allergologi-Pulmonologi udvalg skrev bl.a.:
Astmakontrollen i studiepopulationen var næppe optimal. ... I betragtning af den beskedne gevinst og de potentielle bivirkninger bør forældre initieret behandling med perdnisolon 3-5 dage begrænses til børn med gentagne episoder med svære astmasymptomer. Denne behandlingsstrategi er ikke et alternativ til fast forebyggende antiinflammatorisk behandling.

 


 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top