Du er her: IRF Anmeldelser Studieanmeldelser Studieanmeldelser arkiv 2 vigtige interventionsstudier om compliance

Print

2 vigtige interventionsstudier om compliance


Bemærk at denne anmeldelse er mere end ét år gammel. Indholdet afspejler derfor ikke nødvendigvis IRFs nuværende holdning.


 

I efteråret 2006 er der publiceret 2 vigtige interventionsstudier om compliance.

Kort om studierne

  • I ”Hong Kong-studiet” randomiseredes 442 patienter, der behandledesmed mindst 5 lægemidler for kronisk sygdom, til enten en telefonsamtalefra en farmaceut mellem hver ambulant kontrol eller til enkontrolgruppe. Patienterne i interventionsgruppen fik 6-8telefonsamtaler fra farmaceuten i løbet af 2 år. Total mortaliteten,som var det primære effektmål, var 17 % i kontrolgruppen og 11 % iinterventionsgruppen. Forskellen var knap nok signifikant i sig selv,men efter at forfatterne havde korrigeret for ”confoundere” opnåedessignifikans. Relativ risikoreduktion for død var 41 %. Numbers neededto treat (NNT) for at forebygge/udskyde et dødsfald var 16. Desuden varder efter 2 år højere compliance (P<0,001) og færre sengedøgn påsygehus (P=0,018) i interventionsgruppen (1).
  • I ”American veteran”-studiet studeredes effekten af enmultifacetteret intervention, inkluderende patientuddannelse,dosisdispenserede lægemidler samt regelmæssige samtaler med en kliniskfarmaceut hver anden måned. Compliance steg markant og signifikant vedinterventionen. De kliniske effekter på blodtryk og LDL var derimodbeskedne (2).

Det mener IRF

  • ”Hong Kong-studiet” er - på trods af visse forbehold - et megetvigtigt studie. Interventionen for at forhøje compliance, dvs. entelefonsamtale mellem hver konsultation, er enkel og billig og hartilsyneladende effekt på væsentlige kliniske endepunkter somtotalmortalitet og sygehusindlæggelser. Studiet bør følges op med etstørre multicenterstudie med samme intervention og endepunkter.
  • Allerede nu bør der overvejes, hvordan ”midtvejs-telefonsamtaler”til patienter, der behandles med mindst 5 lægemidler for kronisk sygdomkan implementeres i dansk klinisk praksis.
  • ”American veteran-studiet” er mindre overbevisende. Tablet-tællinger en forholdsvis upræcis metode til at vurdere compliance, og hvorvidttablet-tælling overhovedet kan anvendes ved dosisdispensering, videsikke. Den ekstremt høje compliance i interventionsgruppen kan måskeforklares af, at patienterne ikke gad klistre de tabletter tilbage, somde ikke taget, i blisterpakningen.

Baggrund

Rationel farmakoterapi handler om hele processen fra lægensordination til patientens faktiske indtagelse af lægemidlet.Undersøgelser tyder på, at patienterne kun tager ca. halvdelen af deordinerede doser ved behandling af kronisk sygdom (3). Fænomenet, atpatienter ikke fuldt ud efterlever lægers ordinationer, kaldesnon-compliance eller lav compliance.  Den internationalt genereltaccepterede definition på compliance er:

 

”The extent to which a person’s behaviour, in terms of takingmedications, following diets, or executing life style changes,coincides with medical or health advice” (4).

 

IRF udarbejdede i foråret 2006 en rapport om compliance forIndenrigs- og Sundhedsministeriet (5). En delkonklusion var - isærbaseret på et Cochrane-review (4) - at det ved langvarig behandling afkronisk sygdom er vanskeligt at forbedre behandlingens resultat ved atpåvirke patienternes compliance. Endog meget ressourcetunge kombineredeinterventioner har tilsyneladende en beskeden klinisk effekt (5).

 

Efter IRF skrev rapporten er der imidlertid publiceret torandomiserede, kontrollerede interventionsstudier af forholdsvis højkvalitet og med opmuntrende resultater. Det første studie (”HongKong-studiet”) publiceredes i august 2006 i BMJ (1). Det andet studiefra en amerikansk klinik for militærveteraner, (”Americanveteran-studiet”) publiceredes i november 2006 i JAMA (2).

 

Vi vil her kort diskutere disse studier.

Hong Kong-studiet

I Hong Kong behandles de fleste patienter med kronisk sygdom ioffentligt finansierede ambulatorier, hvor patienterne betaler enmindre afgift (ca. 100-200 kr.) pr. besøg. Afgiften inkludererlægemidler, der bliver dispenseret direkte i ambulatoriet. I stabilfase sås patienterne typisk med 2-4 måneders intervaller, ogkonsultationerne vare som regel 10-15 minutter. Patienterne møder ikkealtid den samme læge.

 

Studiet foregik i de medicinske ambulatorier ved et stort hospitalmed optageområde på 1,2 millioner indbyggere, 1.200 senge og 2.000ambulante kontroller pr. uge.

 

1.011 ambulante patienter, der var ordinerede mindst 5 lægemidlerfor kroniske sygdomme, screenedes med hensyn til compliance. Compliancefor et enkelt lægemiddel defineredes som indtag af 80-120 % af deordinerede doser. ”Compliance Score” defineredes som andelen aflægemiddelordinationer, som patienten var kompliant overfor, divideretmed det totale antal af lægemiddelordinationer. Hvis halvdelen aflægemidlerne blev taget som ordineret (80-120 % af det ordinerede), varCompliance Score således 50 %. Fuld compliance blev defineret somCompliance Score 100 %.

 

Complianceproblemer, dvs. Compliance Score < 100 %, blevidentificeret hos 502 af de 1.011 patienter. 442 af disserandomiseredes til  enten telefonrådgivning eller en kontrolgruppe.Patienterne var gennemsnitligt 71 år og tog gennemsnitligt 5,9 dagligelægemidler for kronisk sygdom. Der var lige mange kvinder som mænd.Telefonrådgivningen bestod i en 10-15 min. lang telefonsamtale fra enfarmaceut mellem hver ambulant kontrol. Farmaceuten spurgte tilpatientens behandling, forklarede misforståelser, beskrev bivirkninger,påmindede om næste ambulante kontrol og understregede vigtigheden afsåvel god compliance til den medicinske behandling somlivsstilsfaktorer som diæt og motion. Patienterne iinterventionsgruppen fik 6-8 telefonsamtaler fra farmaceuten i løbet af2 år. 

 

Det primære effektmål var død uanset årsag. Andre effektmål varsygehusindlæggelser og skadestuebesøg. ”Sample Size” var baseret på enformodning om, at interventionen skulle reducere den årlige mortalitetblandt patienterne fra 20 % til 10 %.

Resultater

  • 17 % af patienterne i kontrolgruppen og 11 % af patienterne iinterventionsgruppen døde. Forskellen var knap nok signifikant i sigselv, men efter at forfatterne havde korrigeret for ”confoundere”,fandt de en signifikant reduktion i totalmortalitet iinterventionsgruppen. Relativ risikoreduktion for død var 41 %, ogNumbers needed to treat (NNT) for at forebygge/udskyde et dødsfald var16.
  • Der var især færre kardiovaskulære dødsfald i interventionsgruppen (11 vs. 20), men forskellen var ikke statistisk signifikant.
  • Patienterne i interventionsgruppen havde færre sengedage på sygehus (P=0.018)
  •  Ved studiets afslutning var der færre ikke-kompliante patienter iinterventionsgruppen (7 % vs. 18 %; P<0,001). Lav compliance var ibegge grupper associeret til højere mortalitet.
  • Risikoen for død var højst for patienter, der boede alene.

”American veteran-studiet”

Studiet foregik ved et amerikansk militærhospital, og inkluderede200 patienter over 65 år, der boede i eget hjem og var ordineret mindst4 lægemidler for kroniske sygdomme. Patienterne var gennemsnitligt 78år, og 77 % af dem var mænd. Hver patient fik gennemsnitligt 9forskellige daglige lægemidler mod kronisk sygdom.

 

Studiet havde 2 faser. Først en observationel fase, hvor allepatienter modtog interventionen i 8 måneder, herefter et randomiseretstudie, hvor kun halvdelen af patienterne modtog interventionen.

 

Intervention for at forbedre compliance bestod af:

  1. En grundig individualiseret patientuddannelse.
  2. Dosisdispenserede lægemidler – i form af nummererede blisterpakker (nr. 1-31) til hvert ordinationstidspunkt på døgnet.
  3. Samtale med en klinisk farmaceut hver 2. måned. Samtalen varede 30-60 minutter.

Efter den observationelle fase randomiseredes patienterne til entenfortsat farmaceutsamtaler og dosispakket medicin eller ”usual care”,dvs. en kontrolgruppe. Patienterne i kontrolgruppen fik tabletter iglas, der dækkede 90 dage forbrug uden farmaceutsamtaler.

 

Compliance vurderedes ved hjælp af tablet-tælling og blev angivetsom andelen af tabletter som blev taget i forhold til antallet aftabletter, som ”burde tages”. Patienterne i kontrolgruppen opfordredestil at medbringe tabletglassene, mens patienterne iinterventionsgruppen opfordredes til at tape de tabletter tilbage, somde ikke havde taget, i blisterpakken og medbringe blisterpakkerne.

 

Det primære effektmål i den observationelle fase var ændring icompliance. Sekundære effektmål var ændring i blodtryk og LDL. Detprimære effektmål i den randomiserede fase var fastholdelse afcompliance.

Resultater

I den observationelle fase steg gennemsnitlig compliance fra ca. 61% til 97 %. Blandt patienter, der fik behandling for hypertension,faldt gennemsnitligt systolisk blodtryk fra 133 til 130 mm Hg. Blandtpatienter, der fik kolesterolsænkende lægemidler, faldt LDLgennemsnitligt 5,5 %.

 

Andelen fuldt kompliante patienter (> 80 % compliance for alleordinerede lægemidler) steg fra 5 % til 99 % i løbet af de 8 måneder iden observationelle fase.

 

I den randomiserede fase faldt gennemsnitlig compliance til 70 % ikontrolgruppen, mens den fortsat var 95 % i interventionsgruppen.Andelen fuldt kompliante patienter var 97 % i interventionsgruppen og22 % i kontrolgruppen. Blandt patienter, der fik blodtryksmedicin, varsystolisk blodtryk signifikant lavere blandt i interventionsgruppen(124 vs. 133 mm Hg). Derimod var der ikke forskel i LDL blandt depatienter, der behandledes for hyperlipidæmi.  

Diskussion

”Hong Kong-studiet” er formentlig underdimensioneret, fordi manovervurderede såvel mortaliteten i kontrolgruppen som effekten afinterventionen. Det er en meget ambitiøs antagelse at 6-8telefonsamtaler i løbet af 2 år skulle reducere mortaliteten med 50 %.Der er desværre ikke gjort ordentlig rede for forfatternes korrektionfor confoundere, og uden denne korrektion opnår resultaterne ikkestatistisk signifikans. Forholdene i Hong Kong svarer endvidere ikkehelt til de danske, idet mange danske patienter med kronisk sygdomkontrolleres i almen praksis, hvor lægekontinuiteten formentlig erhøjere end i ambulatorierne ved hospitalet i Hong Kong.

 

På trods af disse forbehold kan studiet betragtes som et vigtigtgennembrud i complianceforskningen. Interventionen for at forhøjecompliance var enkel, og effekten på væsentlige kliniske endepunktersom totalmortalitet og sygehusindlæggelser var tilsyneladende megetgod. Studiet bør følges op med et større multicenterstudie med sammeintervention og endepunkter.

 

”American veteran-studiet” er vanskeligere at fortolke. En afgørendesvaghed er, at dosisdispenseringen i sig selv kan have påvirketkvaliteten af compliancemålingen. Tablet-tælling er en forholdsvisupræcis metode til at vurdere compliance, og hvorvidt tablet-tællingoverhovedet kan anvendes ved dosisdispensering vides ikke. Den ekstremthøje compliance i interventionsgruppen kan måske forklares af, atpatienterne ikke gad tilbageklistre de tabletter, som de ikke taget, iblisterpakningen.

 

Andelen helt kompliante patienter steg fra 5 % til 99 % i løbet afinterventionen i den observationelle fase. Det er formentlig ”too goodto be true”. De klinisk effekter på blodtryk og LDL var derimod megetbeskedne.

 

Hvis vi vælger at stole på målingen af compliance, ved vi fortsatikke hvilken delintervention, der stod for effekten. Var detpatientuddannelsen, dosisdispenseringen eller de regelmæssige samtalermed en klinisk farmaceut, der var vigtigst? Eller måske kombinationen?

 

Sammentaget er ”American veteran-studiet” metodologisk  betydeligtsvagere end ”Hong Kong-studiet”. Desuden er interventionen langt mereressourcetung, og de kliniske resultater mindre overbevisende.

 

”Hong Kong-studiet” er til gengæld så overbevisende, at der alleredenu bør overvejes, hvordan ”midtvejs-telefonsamtaler” til patienter, derbehandles med mindst 5 lægemidler kan implementeres i dansk kliniskpraksis. 

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Referencer

  1. Wu JY, Leung WY, Chang S et al. Effectiveness of telephonecounselling by a pharmacist in reducing mortality in patients receivingpolypharmacy: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:522. 
  2. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program onmedication adherence and persistence, blood pressure, and low-densitylipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA2006;296:2563-71.
  3. WHO. ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES  - Evidence for action. World Health Organisation 2003.
  4. Haynes RB, Yao X, Degani A et al. Interventions to enhancemedication adherence. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,Issue 4. Art. No.: CD000011. DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub2.
  5. Lindberg M. Compliance. Om afvigelser mellem lægers ordinationer ogpatienternes faktiske medicinering. Institut for Rationel Farmakoterapi2006.

 

Siden sidst opdateret: 16. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top