Nyere antidepressiva - forskel i effekt og bivirkninger?

Resume

IRF har tidligere meddelt, at der blandt de nye antidepressiva ikke er den store forskel, og at prisen derfor bør være en vigtig paratemer i valget af behandling. En ny oversigt med metaanalyser bekræfter denne anbefaling således, at uanset enkelte antidepressiva adskiller sig fra andre, vurderet på hastigheden, hvormed virkningen indtræffer, responsraten vurderet på forskellige depressionsskalaer, og på specifikke bivirkninger, er der gennemgående kun minimale forskelle på præparaterne. I daglig klinisk praksis anbefales lægen på den baggrund at gøre sig bekendt med nogle få antidepressiva, opnå erfaring med disse og iværksætte den behandling, der i hvert enkelt tilfælde synes bedst egnet på baggrund af kendskabet til patienten, patientpræference, bivirkningsprofil og ikke mindst pris.

Baggrund

IRF har tidligere meddelt, at SSRI (selektiv serotonin reuptake hæmmere), SNRI (serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere) og NaSSA (noradrenerge og specifikt serotonerge antidepressiva) i det store og hele må anses for at have en ligeværdig effekt til depressionsbehandling, at de må være drug of choice, når depression er behandlingskrævende (2). Der kan være små forskelle, hvad angår bivirkninger, og IRF har samme sted skrevet, at escitalopram har en marginal hurtigere indsættende virkning end venlafaxin og citalopram. Det anbefales at starte med de billigste SSRI-præparater og ved manglende effekt eller bivirkninger at ændre behandlingen til de nyere SSRI eller SNRI-præparater.

Hvad nyt?

I en ny omfattende amerikansk oversigtsartikel med få metanalyser er gennemgået samtlige studier, hvor SSRI- (citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin og sertralin) SNRI- (duloxetin og venlafaxin) og NaSSA- (mirtazapin) præparater er sammenlignet head to head med hensyn til klinisk effekt og bivirkninger (1).

Forfatterne ønskede i særlig grad at udvælge studier, der var repræsentative for den kliniske hverdag, således at de ud over at sammenligne nyere antidepressiva head to head skulle udgå fra primærsektoren, have en opfølgningstid på mindst 3 måneder, have minimale inclusions- og eksklusionskriterier, vurdere klinisk relevante endpoints og have en vis størrelse.

SSRI sammenlignet med SSRI

I 21 studier er et SSRI sammenlignet med et andet. Tre af studierne overholdt kriterierne som anført. Blandt disse 3 fandtes ingen forskel mellem SSRI-midlerne. Overordnet blandt de 21 studier fandtes ingen statistisk signifikant forskel på effekten af SSRI’erne. I et 8 ugers studie fandtes flere escitaloprambehandlede end citaloprambehandlede at respondere på behandlingen (3). Et lignende studie fandt ingen forskel (4). I 7af 8 studier, hvor paroxetin er sammenlignet med fluoxetin, fandtes ingen forskel i effekt, mens et enkelt korterevarende lille studie blandt ældre fandt en signifikant effekt til fordel for paroxetin (5). Et tilsvarende større studie blandt ældre fandt ingen forskel (6). Der er ingen forskel i den hastighed, hvormed virkningen indtræder og ingen forskel mellem SSRI’erne i de studier, hvor quality of life er undersøgt.

Der er lavet metaanalyser af seks sammenlignende studier mellem fluoxetin og paroxetin, hvoraf fire var evaluerbare: Ingen forskel i antallet af patienter, der havde effekt af behandlingen. I en anden metananalyse er fluoxetin sammenlignet med sertralin i fem studier, hvoraf fire kunne indgå i analysen. Ingen af studierne viste signifikant forskel, men ved pooling af data fandtes en lille signikant forskel (relativ fordel 1,10 (sikkerhedsgrænser 1,01-1,22)) til fordel for sertralin.

SSRI sammenlignet med SNRI og NaSSA

Der foreligger adskillige studier, hvor venlafaxin er sammenlignet med fluoxetin, mirtazepin og sertralin. Kun i tre studier er responsraten fundet bedre for venlafaxin, et studie over for sertralin, to over for fluoxetin.

Forfatterne gør opmærksom på, at årsagerne til de forskellige udfald blandt andet kan være publikationsbias. Flertallet af studier, hvor der blev fundet en statistisk forskel, var sponsoreret af industrien og det pågældende firmas produkt var det konsekvent det sammenlignelige, der var overlegent. Hastigheden, hvormed virkningen indtræffer, er gennemgående 4-6 uger, dog således, at mirtazepin har en hurtigere indsættende virkning end fluoxetin, sertralin og paroxetin. I disse studier var der ved afslutningen af studiet dog ingen forskel i klinisk effekt. I studier, hvor quality of life var vurderet, fandtes ingen forskelle.

I en metanalyse baseret på seks studier fandtes en lidt bedre effekt af venlafaxin sammenlignet med fluoxetin vurderet på antallet, der havde opnået en halvering af deres Hamilton-score (HAM-D scale). Relativ fordel 1,10 (1,01-1,20).

Bivirkninger

Generelt var der ikke forskel i bivirkninger og ingen forskel i ophør med behandling forårsaget af bivirkninger. Der var enkelte forskelle i bivirkningsprofilen for enkelte stoffer. Kvalme og opkastninger fandtes gennemgående hos 31% af venlafaxinbehandlede mod 10-20% af de øvrige. Vægtstigning blev hyppigst rapporteret blandt mirtazapinbehandlede, mens sertralinbehandlede rapporterede den største vægtstigning (2 kg over 8 uger). Andre bivirkninger som diarré rapporteredes hyppigst blandt sertralinbehandlede (15,4%), svimmelhed hyppigst blandt venlafaxinbehandlede (15,7%), hovedpine og søvnbesvær hyppigst blandt paroxetin og sertralinbehandlede. I et andet nyt oversigtsstudie indeholdende metanalyser fandtes ingen forskel i behandlingsophør mellem SSRI og andre 2.generationsantidepressiva (7)

Forfatterne konkluderer, at uanset enkelte antidepressiva adskiller sig fra andre vurderet på hastigheden, hvormed virkningen indtræffer, responsraten vurderet på forskellige helbredsskalaer og på specifikke bivirkninger, er der gennemgående kun minimale forskelle på disse andengenerationsantidepressiva. Forfatterne havde i forvejen fastsat kriterier for såkaldte praktisk kliniske studier af hensyn til relevans for daglig klinisk brug. Kun tre studier opfyldte disse kriterier, men resultaterne af disse afviger ikke fra den samlede konklusion nævnt ovenfor.

I daglig klinisk praksis anbefales lægen på den baggrund at gøre sig bekendt med nogle få antidepressiva, opnå erfaring med disse og iværksætte den behandling, der i hvert enkelt tilfælde synes bedst egnet på baggrund af kendskabet til patienten, patientpræference, bivirkningsprofil og ikke mindst pris.

Refencer

1. Hansen R A, Gartlehner G, Lohr K N et al. Efficacy and safety of second-generation antidepressants in the treatment of major depressive disorder. Ann Intern Med 2005;143:415-26.
2. http://www.irf.dk/dk/nyheder/aendrede_retningslinjer/behandling_med_antidepressiva.htm.
3. Lepola UM, Loft  H, Reines EH. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated in placebo-controlled study in depression in primary care. Int Clin Psychoparmacol. 2003;18:211-7.
4. Burke Wj, Gergel I, Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients J Clin Psychiatry. 2002;63:331-6.
5. Schone W, Ludwig M. A double blind study of paroxetin compared with fluoxetin in geriatric patients with major depression. J Clin Psychoparmacol. 1993;13(6suppl 2):34S-39S.
6. Cassano GB, Puca F, Scapicchio PL et al. Paroxetin and fluoxetine effects on mood and cognitive functions in depressed nondemented elderly patients. Italian Study Group on Depression in Elderly Patients. J Clin Psychiatry. 2002;63:396-402.
7. Gartlehner G, Hansen RA, Carey TS et al. Discontinuation rates for selective serotonin reuptake inhibitors and other second-generation antidepressants in outpatients with major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis Int Clin Psychopharmacol 2005;20: 59-69.

Opdateret: 12. januar 2006