Effekt vs. risici ved AK-behandling

Risiko for blødning ved forskellige kombinationer af acetylsalicylsyre, clopidogrel og vitamin K antagonister efter akut myokardieinfarkt

Forkortelser

Kort om studiet 

• Materialet består af 40.812 patienter, som var indlagt med akut myokardieinfarkt (1).
• Patienterne blev sat i behandling med monoterapi med acetylsalicylsyre (ASA), clopidogrel, eller vitamin K antagonist (VKA), dobbelt terapi med ASA + clopidogrel eller ASA + VKA eller clopidogrel + VKA eller tredobbelt terapi med alle 3 lægemidler.
• Risiko for indlæggelse pga. blødning, nyt AMI og død blev vurderet med Cox proportional hazard modeller.
• Efter en gennemsnitlig opfølgningstid på godt 1 år var 1.891 patienter blevet indlagt pga. blødning.

Det mener IRF

• Antitrombotiske lægemidler og revaskularisationsprocedurer forebygger død og nye iskæmiske tilfælde hos patienter med AMI, men antitrombotisk medicin øger risikoen for blødning, som er en risikofaktor for nyt AMI, apopleksi og død.
• Den store registerundersøgelse viste, at risikoen for blødning – letal eller ikke-letal – på antitrombotisk medicin efter AMI var associeret med tidligere blødning, høj alder, diabetes og hjertesvigt og, at den øgede risiko var proportional med antallet af antitrombotiske lægemidler, der blev anvendt.
• Patienternes samlede risiko for såvel nyt AMI
  som blødninger bør indgå i overvejelserne vedrørende valg af antitrombotisk behandling efter AMI.

Baggrund

Behandling med ASA og clopidogrel anbefales efter AMI for at reducere nye iskæmiske hændelser. Hos nogle patienter fx patienter med atrieflimren er der desuden indikation for behandling med VKA. Behandling med flere antitrombotiske lægemidler er et klinisk dilemma pga. risikoen for blødning. Denne undersøgelse blev iværksat for at undersøge risikoen for letale og non-letale blødninger efter AMI hos patienter i behandling med antitrombotisk medicin.

Metode

Det danske nationale patientregister gav oplysninger om patienter >30 år, som i perioden 2000 til 2005 blev indlagt med førstegangs AMI. Patienterne indgik i undersøgelsen, hvis de ifølge Lægemiddelstatistikregisteret blev behandlet med ASA, clopidogrel eller VKA indenfor 90 dage efter udskrivning fra hospitalet.
Komorbiditet blev registreret, og tidligere indlæggelse pga. blødning indenfor 5 år før indlæggelse for AMI blev registreret.
Brug af ASA, clopidogrel og AKA, som startede ved udskrivelsen, blev registreret, og varighed og dosering blev beregnet individuelt. For de fleste patienter blev ordinationen ændret i studieperioden.
Undersøgelsen blev udført med støtte fra Hjerteforeningen og Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd, som ikke havde indflydelse på undersøgelsens design, analyse af data eller rapporten.

Resultater

40.812 patienter oplevede første AMI i perioden 2000-2005 og blev behandlet med ASA, clopidogrel eller VKA. Patienterne kunne skifte behandlingsgruppe i studieperioden.
Efter en gennemsnitlig opfølgningstid på 476,5 dage var 1.852 patienter blevet indlagt med non-letal blødning. Der var 115 tilfælde med letal blødning. Incidensen af blødninger ses i Tabel 1.

Den gennemsnitlige tid fra starten på antitrombotisk medicin til blødning varierede fra 169 dage på clopidogrel monoterapi til 275 dage på VKA monoterapi.
Incidensen af blødning var lavest på ASA og højest på clopidogrel + VKA og triplebehandling, og de justerede tal for NNH var lavest for clopidogrel + VKA og triplebehandling.

Tabel 1. Sammenligning af blødningsrisiko ved brug af antitrombotisk medicin.

*Justeret for aldersgruppe, køn, komorbiditet, anden medicinsk behandling og PCI.

Øget risiko for blødning var associeret med tidligere blødning, høj alder, diabetes og hjertesvigt.

Risikoen for det kombinerede endepunkt nyt AMI eller død var højere hos patienter med non-letal blødning end hos patienter uden blødning.

Diskussion

Antitrombotisk medicin og revaskularisationsprocedurer forebygger død og nye iskæmiske tilfælde hos patienter med AMI, men anvendelsen af antitrombotisk medicin øger risikoen for blødning og er en uafhængig risikofaktor for nyt AMI, apopleksi og død. Skal man undgå blødning må behandlingen tilpasses forhold, som er af betydning: alder, køn, kropsvægt, nyrefunktion og lægemidlernes antitrombotiske effekt. I denne undersøgelse var blødning proportional med antallet af lægemidler, der blev anvendt og omkring 4 gange øget for triplebehandling sammenlignet med ASA alene. Dette fund er i overensstemmelse med et nyere review (2).

Der er her tale om et observationsstudie, som ikke har samme vægt som en prospektiv randomiseret undersøgelse, men undersøgelsens omfang med justeringer giver et interessant resultat. Den individuelle risikostratifikation blev vanskeliggjort af, at der var stort sammenfald mellem risikofaktorerne for AMI og blødning.

Referencer

1. R Sørensen, M L Hansen, S Z Abildstrom et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with diff erent combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967–74.
2. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Kleiman NS et al. Combining antiplatelet and anticoagulant therapies. J Am Coll Cardiol. 2009;54:95-109.

Studieanmeldelsen har været forelagt Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, som har følgende kommentarer til undersøgelsen.

• Brugen af NSAID er en selvstændig risikofaktor for blødning. Ca. 10 % af patienterne var i behandling med NSAID. Det er ikke diskuteret i artiklen.
• Andelen af patienter, der fik foretaget PCI, som er en kendt risikofaktor for blødning, var meget forskellig i grupperne.
• 39,6 % af blødningerne var gastrointestinale. Specielt trombocythæmmere øger risikoen for GI-blødninger. Fordelingen af disse blødninger i grupperne er ikke anført.
• PPI beskytter mod øvre GI-blødning. Blødningerne i undersøgelsen er ikke gjort op på såvel øvre som nedre GI-blødning. Det fremgik ikke, om PPI beskyttede mod GI-blødning.

Opdateret 27-01-2010