Du er her: IRF Anmeldelser Præparatanmeldelser Soolantra (ivermectin)

Print

Soolantra (ivermectin)


Konklusion
Soolantra er en creme indiceret til lokalbehandling af inflammatoriske læsioner forbundet med papulopustuløs rosacea hos voksne patienter (> 18 år). Soolantra indeholder ivermectin, der tilhører avermectin-klassen af antiparasitære lægemidler. Den antiparasitære effekt samt ivermectins antiinflammatoriske egenskaber formodes at være virkningsmekanismen ved behandlingen af papulopustuløs rosacea.

 

Effekten af Soolantra er veldokumenteret på baggrund af en række kliniske studier, hvor Soolantra havde en superior effekt på nedsættelsen af sværhedsgraden af rosacea (IGA succes) samt inflammatoriske læsioner, både i forhold til placebo og metronidazol 0,75% cream (Rozex). Effekten indtræder efter 3-4 ugers behandling. Desuden var den patientvurderede forbedring høj.

Udover metronidazol er azelainsyre 15% gel (Finacea) også tidligere godkendt til lokalbehandling af inflammatoriske papler og pustler ved rosacea. Lokalbehandling foretrækkes fremfor systemisk behandling, da lokalbehandling er forbundet med færre bivirkninger og lavere risiko for interaktioner med øvrig lægemiddelbehandling. Langvarig brug af antibiotika (inkl. lokalbehandling) er problematisk i forhold til resistensudvikling, hvorfor det er positivt, med et alternativ til disse behandlinger.


Soolantra påføres modsat metronidazol og azelainsyre 15% gel kun én gang dagligt. Dette kan formodeligt lede til en bedre compliance.

Behandlingsprisen for Soolantra er på linje med metronidazol, men betydeligt dyrere end azelainsyre.

IRF vurderer, at Soolantra kan anvendes som førstevalg ved behandlingen af papulopustuløs rosacea.

Soolantra blev markedsført 6. juli 2015, og på nuværende tidspunkt kan der søges enkelt tilskud .


Baggrund
Rosacea er en kronisk hudlidelse med en prævalensen på mellem 2% og 10%. Sygdommen rammer oftest kaukasiere med lys hud og heraf flest kvinder, om end mænd ofte er hårdere ramt. Symptomerne viser sig i 30-50 års alderen og er karakteriseret ved forbigående eller vedvarende erytem (>3 måneder), der primært afficerer de centrale regioner af ansigtet, dvs. kinder, næse, hage og pandemidten. Tilstanden er ofte associeret med en sviende og brændende fornemmelse i huden (1).


Rosacea inddeles oftest i fire subgrupper 1) Papulopustuløs rosacea, 2) Erythemato-teleangiektatisk type, 3) Rhinophyma og 4) Oculær rosacea med erytem som fælles symptom. Papulopustuløs rosacea er karakteriseret ved tilstedeværelse af inflammatoriske papler og pustler i tillæg til erytem (2, 3). De fysiske manifestationer kan have en negativ effekt på patientens sociale liv (4).

Ætiologien bag rosacea er fortsat ukendt, men foreslåede mekanismer inkluderer dysregulation af det kutane vasomotoriske respons, abnormt immunrespons samt follikulære mikroorganismer såsom Demodex Follicularum, Staphyloccus epidermidis, Bacillus oleronius og Helicobactor pylori. Således er det rapporteret, at patienter med rosacea har over 5 gange forhøjet mængde Demodex folliculorum mider i huden, hvilket potentielt kan udløse abnorme immun- og antiinflammatoriske responser (1, 5).

 

Ivermectin tilhører avermectin-klassen af antiparasitære lægemidler, der formelt er antibiotika, men er særlige, idet klassen har yderest begrænset antibakteriel og antifungal effekt.
Ivermectin virker antiparasitært ved selektivt at aktivere glutamat-ledede chloridkanaler . Herved øges cellens permeabilitet overfor chloridioner, hvorved der sker en hyperpolarisering af cellerne, der følgelig leder til lammelse og død. Ivermectin er således også godkendt til behandling af scabies. Tilstedeværelsen af p-glycoprotein forhindrer i vid udstrækning ivermectin i at krydse blod-hjerne-barrieren hos pattedyr.

Det er vist, at ivermectin nedsætter produktionen af lipopolysakkarid (LPS)-inducerede pro-inflammatoriske cytokiner og øger produktionen af den antiinflammatoriske cytokin interleukin-10 (6).
Det er således kombinationen af dets antiparasitære samt antiinflammatoriske egenskaber, der menes, at være virkningsmekanismen bag Soolantra (7).

Soolantra kan anvendes i op til fire måneder, og kan efter individuel vurdering gentages med yderligere 4 måneder (7). Siden godkendelse af Soolantra har et langtidsstudie vist at op til 30 % flere havde effekt efter 52 uger.

 

Udover Soolantra er metronidazol 0,75%/1% og azelainsyre 15% også indiceret til lokalbehandling af inflammatoriske papler og pustler. I sværere tilfælde er systemisk behandling, med fx tetracyclin eller doxycyclin, indiceret, om end behandlingsgevinsten ved systemisk versus lokalbehandling er ringe undersøgt (8), herudover er der flere bivirkninger ved systemisk behandling der således bør forbeholdes svære tilfælde. 
 
Effekt
To randomiserede, dobbelt-blindede, vehikel kontrollerede, kliniske forsøg med identisk design ligger til grund for godkendelsen af Soolantra til behandling af papulopustuløs rosacea (Tabel 1, (9)).
Inklusionskriterierne omfattede > 18 år, moderat til svær papulopustuløs rosacea kategoriseret ved Investigator Global Assessment (IGA, se tabel 1) samt 15-70 inflammatoriske læsioner (papler og pustler).

 

 

Eksklusionskriterierne omfattede patienter med > 2 cyster eller knuder, subgrupper af rosacea, fx rhinophyma eller andre dermatoser, fx akne. Forsøgspersonerne blev instrueret i at undgå udløsende faktorer såsom kraftig varme, specielle fødevare samt overdreven sol. Patienterne blev fordelt i 2:1 ratio således, at dobbelt så mange modtog aktiv behandling versus placebo. Forsøgspersonerne var hovedsageligt kaukasiske (97%), midaldrende (gennemsnitligt 50 år) kvinder (67%), hvilket er i god overensstemmelse med den generelle population af patienter med rosacea (1).
De primære effektmål var IGA succes, defineret som den procentvise andel af patienter, der opnåede scoren 0 eller 1 (tabel 1), samt absolut ændring i antallet af inflammatoriske læsioner fra start til afslutningen af forsøget. Sekundært effektmål var procentvis ændring i antallet af inflammatoriske læsioner, mens den patientvurderede forbedring også indgik i forsøgsdesignet (tabel 2).
Soolantra viste superior effekt i forhold til placebo på begge primære effektmål ved 12 uger (tabel 2) og signifikant effekt blev opnået efter 4 uger (non-signifikant forskel ved 2 uger).
Herudover er der udført en række andre kliniske studier, der bl.a. undersøgte effekten af Soolantra mod de aktive komparatorer metronidazol 0,75% cream (10) og azelainsyre 15% gel ((11), tabel 2). Disse studier havde tilsvarende inklusions- samt ekslusionskriterier, som de ovenfornævnte studier, og studierne med azelainsyre var en åben forlængelse af de to grundlæggende fase 3 studier (9). En begrænsning ved disse studier er, at de kun er investigator-blindede, da både metronidazol og azelainsyre er indiceret til flere gange dagligt. Det ville dog have været muligt at imødekomme dette ved blot at have forsynet forsøgspersonerne i ivermectin-grupperne med en placebo-creme.

 


I forhold til metronidazol 0,75% creme var effekten af Soolantra superior bestemt ved den procentvise ændring i inflammatoriske læsioner. Denne forskel var signifikant allerede efter tre ugers behandling og vedvarende til forsøgets afslutning efter 16 uger (se tabel 1). Det sekundære effektmål var den procentvise andel af patienter med IGA succes (IGA ≤ 1), og også her viste Soolantra en signifikant bedre effekt end metronidazol 0, 75% cream (10).
Studiet med Soolantra og azelainsyre 15% gel var et langtids-bivirkningsstudie, men IGA succes blev også rapporteret. På grund af forsøgsdesignet var det ikke muligt at udføre beregninger på dette, men det er væsentligt at notere at andelen af patienter med IGA succes steg betydeligt under forsøgsperioden (tabel 1). Yderligere er det af betydning, at den patientvurderede forbedring var signifikant højere for behandling med Soolantra overfor placebo (tabel 2, (9)).

Effekten af Soolantra på forekomsten af teleangiektasier er ikke undersøgt i kliniske fase 3 forsøg, men et fase 2 forsøg viste, at Soolantra ikke påvirker forekomsten af teleangiektasier (7).


Kontraindikationer
Ingen kontraindikationer udover overfølsomhed overfor det aktive stof eller overfor et eller flere af hjælpestofferne.


Interaktioner
Den systemiske biotilgængelighed efter topikal administration er estimeret til at være omkring 6% af den orale biotilgængelighed, hvorfor der ikke er udført interaktionsstudier (7).
Der er ligeledes ikke udført studier med samtidig behandling med Soolantra og andre topiske eller systemiske lægemidler til behandling af rosacea.


Bivirkninger

Pris
Udover ivermectin er også metronidazol samt azelainsyre godkendt til lokalbehandling af inflammatoriske papler og pustler ved rosacea.
 

*Ækvi-effektive doser ifølge dosisafgivelserne i produktresuméerne. Ifølge Taeib et al. 2014 anvendtes der i gennemsnit 0,72 g Soolantra creme/dag og 1,31 g Metronidazol 1% creme/dag. Priser er gældende 23/11-6/12 2015 og kan skifte hver 14. dag. Aktuelle priser fremgår af www.medicinpriser.dk.


Produktresumé
Produktresuméet for Soolantra kan findes her


Kontakt
Ved spørgsmål eller kommentarer til anmeldelsen, kan IRF kontakes på: irf@sst.dk.


Referencer
1. Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad Dermatol. 2004;51(3):327-41; quiz 42-4.
2. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, Drake L, Feinstein A, Odom R, et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002;46(4):584-7.
3. Tan J, Blume-Peytavi U, Ortonne JP, Wilhelm K, Marticou L, Baltas E, et al. An observational cross-sectional survey of rosacea: clinical associations and progression between subtypes. Br J Dermatol. 2013;169(3):555-62.
4. van der Linden MM, van Rappard DC, Daams JG, Sprangers MA, Spuls PI, de Korte J. Health-related quality of life in patients with cutaneous rosacea: a systematic review. Acta Derm Venereol. 2015;95(4):395-400.
5. Casas C, Paul C, Lahfa M, Livideanu B, Lejeune O, Alvarez-Georges S, et al. Quantification of Demodex folliculorum by PCR in rosacea and its relationship to skin innate immune activation. Exp Dermatol. 2012;21(12):906-10.
6. Deeks ED. Ivermectin: A Review in Rosacea. Am J Clin Dermatol. 2015;16(5):447-52.
7. RMS Day 210 Final Assessment Report, (2015).
8. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z. Interventions for rosacea: abridged updated Cochrane systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2015;173(3):651-62.
9. Stein L, Kircik L, Fowler J, Tan J, Draelos Z, Fleischer A, et al. Efficacy and safety of ivermectin 1% cream in treatment of papulopustular rosacea: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2014;13(3):316-23.
10. Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T, Roszkiewicz J, Berth-Jones J, Peirone MH, et al. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0.75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol. 2015;172(4):1103-10.
11. Stein Gold L, Kircik L, Fowler J, Jackson JM, Tan J, Draelos Z, et al. Long-term safety of ivermectin 1% cream vs azelaic acid 15% gel in treating inflammatory lesions of rosacea: results of two 40-week controlled, investigator-blinded trials. J Drugs Dermatol. 2014;13(11):1380-6.

 


 

Siden sidst opdateret: 23. november 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top