Brilique (ticagrelor)

Denne anmeldelse opdateres ikke længere, da den er mere end ét år gammel

Ticagrelor er en adenosin difosfat (ADP) receptorhæmmer. Gruppen omfatter også clopidogrel og prasugrel (Efient). Disse præparater hæmmer ADP-medieret trombocytaktivering og –aggreation.
Ticagrelor anvendes i kombination med acetylsalisylsyre (ASA) til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne med akut koronart syndrom.

I en fase 3 undersøgelse (PLATO) sammenlignede man ticagrelor med clopidogrel hos patienter med akut koronart syndrom.
Ticagrelorbehandling medførte sammenlignet med clopidogrel i løbet af 1 år en absolut risikoreduktion af det sammensatte primære endepunkt (kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller apopleksi) på 1,9 % (9,8 % vs. 11,7 %). Det svarer til number needed to treat (NNT) på 53 på 1 år.

Det samlede antal døde var på ticagrelor 4,5 % mod 5,9 % på clopidogrel (P<0,001). NNT 71.
Der var ikke signifikant forskel på hyppigheden af apopleksi.

Der var ikke signifikant forskel på større blødninger (ticagrelor 11,6 %, clopidogrel 11,2 %).

IRF mener, at ticagrelor ser ud til at medføre færre dødsfald, færre myokardieinfarkter og færre stenttromboser end clopidogrel ved behandling af akut koronart syndrom med nogle ekstra bivirkninger. Behandling med ticagrelor koster nogenlunde det samme som prasugrel, og er langt dyrere end clopidogrel.

Med NNT på 53 vil det i ekstra lægemiddeludgifter koste ca. 413.000 kr. at undgå 1 dødsfald eller myokardieinfarkt i løbet af 1 år ved behandling med ticagrelor sammenlignet med clopidogrel og det vil koste 553.303 kr. at udskyde 1 dødsfald.

Brilique markedsføres 24.1.2011. Der ydes generelt tilskud (ændret pr. 10.03.2011).

Baggrund

Ifølge guidelines fra Dansk Cardiologisk Selskab og internationale guidelines skal personer med akut koronart syndrom have trombocythæmmende behandling med kombinationen ASA og clopidogrel.
De nye ADP receptorhæmmere er et alternativ til clopidogrel. Ticagrelor bindes reversibelt til receptorerne.

Ticagrelor absorberes med Tmax omkring 1,5 time. Desuden dannes en aktiv metabolit som opnår Tmax efter omkring 2,5 timer.

Den absolutte biotilgængelighed af ticagrelor er vurderet til at være 36 %.
Ticagrelor og den aktive metabolit er proteinbundet (>99,7 %).
Ticagrelor elimineres via metabolisme i leveren. Derfor frarådes ticagrelor til patienter med moderat til svært nedsat leverfunktion.

Dosisjustering er ikke nødvendig for patienter med nyreinsufficiens, om end der ikke foreligger oplysninger om patienter i dialyse.
Desuden frarådes ticagrelor til personer med aktiv blødning og til personer i samtidig behandling med stærke CYP3A4-hæmmere fx ketokonazol og klaritromycin.

Ticagrelor-behandling indledes med mætningsdosis på 180 mg (2 tabletter à 90 mg), og der fortsættes med 90 mg 2 x dgl.
Samtidig skal tages ASA i sædvanlig tromboseprofylaktisk dosis 75 mg dgl.
Ticagrelor er filmovertrukne tabletter, som kan indtages med eller uden mad.

Effekt

Effekten af Ticagrelor er vurderet i en stor, multinational fase 3-undersøgelse med 18.624 personer, som alle havde akut koronart syndrom (ustabil angina, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI), ST- elevationsmyokardieinfarkt (STEMI).  Deltagerne fik foretaget perkutan koronar intervention (PCI), koronar bypassoperation (CABG) eller blev behandlet farmakologisk).

Alle fik ASA 75-100 mg dgl og blev randomiseret til behandling med ticagrelor eller clopidogrel.
Patienter i behandling med ticagrelor fik en startdosis på 180 mg og herefter 90 mg 2 x dgl.
Patienter i behandling med clopidogrel fik en startdosis på 300 mg og herefter 75 mg dgl.
Det primære endepunkt var sammensat af kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller apopleksi.
Efter 12 måneder var fandtes det primære endepunkt (kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller apopleksi)hyppigst i clopidogrelgruppen
 
Tabel 1. Hyppighed af primært endepunkt, hazard ratio (Hz) og 95 % sikkerhedsgrænser (CI).

Sekundære endepunkter var bl.a. samlet død, myokardieinfarkt, apopleksi og stenttrombose.

Tabel 2. Sekundære endepunkter.

Bivirkninger

Der var ikke signifikant forskel i antal blødninger mellem de 2 grupper.
Ticagrelor gav hyppigere anledning til dyspnø, som også hyppigere gav anledning til ophør i undersøgelsen.

Interaktioner

Ticagalor er et CYP3A4-substrat og en mild hæmmer af CYP3A4.
Stærke hæmmere af CYP3A4 som ketokonazol og klaritromycin vil øge tricagrelors Cmax og AUC, men vil reducere Cmax og AUC for den aktive metabolit og således reducere virkningen. Stærke CYP3A4-hæmmere er kontraindicerede.

Moderate hæmmere af CYP3A4 som diltiazem, erytromycin og flukonazol må administreres med forsigtighed.

CYP3A4-induktorer som rifampicin, dexametason, fenytoin, karbamazepin og fenobarbital vil reducere Cmax og AUC, men øge den aktive metabolit og øge virkningen med risiko for blødning.

Samtidig administration af ticagalor og simvastatin eller atorvastatin medfører øget Cmax og AUC for statinerne og kan tænkes at medføre bivirkninger af simvastatin specielt ved høje doser af simvastatin.

Pris

Tricagrelor 90 mg forhandles i 3 pakninger:

1 års behandling koster

Der ydes generelt tilskud til Brilique (ændret pr. 10.03.2011).

Referencer

1. Produktresume for Brilique
2. Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.

Kontakt: Niels Christian Heebøll-Nielsen nchn@dkma.dk

Institut for Rationel Farmakoterapi 25. januar 2011