Du er her: IRF Anmeldelser Præparatanmeldelser Attentin (dexamfetamin)

Print

Attentin (dexamfetamin)


Nyt andetvalg til behandling af ADHD hos børn og unge med dårligt belyst effekt.

 

Konklusion
Attentin (dexamfetamin) er et CNS-stimulerende lægemiddel til behandling af attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) hos børn og unge fra 6 til 17 år. Attentin kan anvendes som andetvalgspræparat, hvis methylphenidat ikke har haft effekt eller har haft uacceptable bivirkninger. Indikationen for medicinsk behandling af ADHD stilles af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, hvorefter den videre behandling (vedligeholdelsesbehandling) efter aftale kan varetages af praktiserende læge i samarbejde med børne- og ungdomspsykiater (1). Farmakologisk behandling af ADHD bør ikke stå alene, men kombineres med non-farmakologiske indsatser (1).

 

Effekt af dexamfetamin på ADHD-kernesymptomer hos børn og voksne er påvist i forhold til placebo og er formentlig ligeværdig med methylphenidat. Evidensen, der understøtter dette er dog baseret på små studier med forskellige effektmål. Effekten af Attentin kan derfor ikke bedømmes med sikkerhed. Langtidseffekterne er ikke velbelyst.

De hyppigste bivirkninger er nedsat appetit og søvnbesvær. Man skal ved ordination af Attentin, ligesom ved andre centraltstimulerende lægemidler til ADHD, være opmærksom på kardielle bivirkninger, vækst og misbrugspotentiale.

 

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning er methylphenidat førstevalgspræparat til behandling af ADHD (1). Atomoxetin foretrækkes ved risiko for misbrug.

Det er IRF’s samlede vurdering, at Attentin kan forsøges anvendt til børn og unge fra 6 til 17 år med ADHD ved utilstrækkelig effekt af methylphenidat eller uacceptable bivirkninger heraf. Det er vist, at patienter responderer forskelligt på forskellige centraltstimulerende lægemidler, og at responsraten derfor stiger, hvis man forsøger mere end et lægemiddel. IRF finder det dog problematisk, at effekten af Attentin er dårligt belyst også i forhold til andre andetvalgspræparater, hvorfor tæt opfølgning med hensyn til effekt og bivirkninger må anbefales. Prismæssigt er Attentin endvidere på linje med atomoxetin og dyrere end lisdexamfetamin.

Attentin blev markedsført i Danmark d. 11. maj 2015 og erstatter hermed magistralt fremstillet dexamfetamin. Der kan på nuværende tidspunkt søges om enkelttilskud.

 

Baggrund

Indholdsstoffet i Attentin er dexamfetaminsulfat, en stereoisomer af amfetamin. Dexamfetamin er centraltstimulerende. Virkningen på ADHD skyldes formentlig en øgning i niveauet af dopamin og noradrenalin ved blokering af reabsorptionen af dopamin og noradrenalin i de presynaptiske neuroner, øget frigivelse af dopamin og noradrenalin samt eventuel hæmning af monoamin oxidase (MAO) og øget frigivelse af serotonin (2,3).

 

Attentin er godkendt i Danmark til behandling af ADHD hos børn og unge i alderen 6 til 17 år som led i et omfattende behandlingsprogram, når effekten af tidligere behandling med methylphenidat anses for klinisk utilstrækkeligt, eller bivirkninger til behandlingen er uacceptable. Behandling forudsætter, at patienten er udredt og vurderet af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, samt at sværhedsgrad og varighed af barnets ADHD-tilstand retfærdiggør medicinsk behandling. Inden opstart af behandlingen skal barnets alder, kardiovaskulære risikoprofil og misbrugspotentiale vurderes. Behandlingen bør påbegyndes af en specialist i børne- og ungdomspsykiatri med regelmæssig opfølgning (3,4).

Attentin findes som tabletter af 5 mg. Den anbefalede startdosis er 5 mg en til to gange dagligt, dosistitrering bør foretages forsigtigt, og maksimal dosis er normalt 20 mg. Doser på 40 mg kan i sjældne tilfælde være nødvendigt (4).

 

Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning er methylphenidat førstevalgspræparat til behandling af ADHD (1). Lisdexamfetamin, som er et prodrug til dexamfetamin, er allerede godkendt som andetvalgspræparat i Danmark, når methylphenidat findes utilstrækkeligt. Lisdexamfetamin er langtidsvirkende, hvorimod Attentin (dexamfetamin) er korttidsvirkende. IRF kender ikke til studier, der undersøger kombinationsbehandling med lisdexamfetamin og dexamfetamin, hvorfor effekten af kombinationsbehandling må vurderes at være ukendt. Atomoxetin er ifølge vejledningen ligeledes andetvalgspræparat efter methylphenidat og bør anvendes ved risiko for misbrug (1).

Godkendelsen af Attentin er givet på grundlag af veletableret medicinsk anvendelse (well established use) og er således givet på baggrund af en litteraturgennemgang af publicerede kliniske studier og litteraturstudier, herunder et systematisk review af nationale og internationale kliniske retningslinjer. Indehaveren af markedsføringstilladelsen har således ikke sponseret kliniske studier i forbindelse med godkendelse af præparatet. Godkendelsen begrundes ved, at dexamfetamin er et velkendt stof, der indgår i etablerede retningslinjer for behandling af ADHD, og at dexamfetamin som indholdsstof har været godkendt til behandling af ADHD igennem længere tid i nogle EU-lande (3).

 

Effekt

Effekten af dexamfetamin er i godkendelsesprocessen primært vurderet i forhold til methylphenidat på baggrund af sammenlignende studier udvalgt ud fra en litteraturgennemgang. Det drejer sig om tre dobbeltblindede, randomiserede cross-over studier og to review-artikler, herunder et systematisk review af kliniske nationale og internationale kliniske retningslinjer (5-9). Der er tale om små studier med mellem 29 og 48 børn i alderen 5 til 14 år med en overvægt at drenge. Nogle studier anvender forudbestemte doser, andre dosering efter vægt.

Der er konsensus på tværs af de sammenlignende studier om, at nogle ADHD-patienter responderer på et centraltstimulerende lægemiddel, mens andre responderer på et andet, og at responsraten derfor stiger, hvis flere lægemidler afprøves konsekutivt:

En sammenfatning af responsrater på tværs af studierne viser, at hvis enten dexamfetamin eller methylphenidat blev afprøvet, var responsraten mellem 56 % og 88 %, mens den samlede responsrate, hvis begge lægemidler blev afprøvet, steg til mellem 85 % og 96 % (5,6,7,8). Responsraten var imidlertid beregnet ud fra forskellige effektmål, såsom Clinical Global Impression Scale (CGI) (5) og et selv-konstrueret ikke-valideret spørgeskema (8), mens det i to studier var uigennemskueligt, hvilke parametre responsraten blev vurderet ud fra (6,7). Kriterierne for, at en patient har responderet på behandlingen, er således ikke systematisk klarlagt i alle studier.

 

De udvalgte studier (5-8) konkluderer, at behandling med dexamfetamin har statistisk signifikant effekt på ADHD-kernesymptomer i forhold til placebo målt ved rating-scales og computerbaserede tests. Scoren på Connors Teachers Rating Scale var i et af studierne (6) hhv. 19,84 og 16,55 point lavere for dexamfetamin og methylphenidat i forhold til placebo. Der var ikke angivet en tærskelværdi for klinisk respons.

Der blev i de sammenlignende studier ikke fundet statistisk signifikant forskel på effekten af dexamfetamin i forhold til methylphenidat på ADHD-kernesymptomer, herunder adfærdsmæssige og kognitive parametre (5-8), fraset i et studie (7), hvor dexamfetamin udviste bedre effekt hos børn med høj IQ og havde et mere konsistent ’dag-til-dag’-respons end methylphenidat.

Studierne har visse metodemæssige begrænsninger. Der er tale om korttidsstudier, hvor patienterne behandles med det enkelte lægemiddel i 2-3 uger og med få inkluderede patienter. Data har således begrænset generaliserbarhed, og der undersøges ikke for langtidseffekter. Studierne anvender endvidere forskellige effektmål og rating-værktøjer, der vanskeliggør sammenligning af effekt på tværs af studierne.

 

Bivirkninger

Der er ikke præsenteret nye sikkerhedsdata i forbindelse med godkendelsen af Attentin. Information om bivirkninger stammer derfor fra tidligere publicerede studier og farmakovirgiliansdata.

Der foreligger ikke bivirkningsoplysninger i absolutte tal for dexamfetamin, og datamaterialet er begrænset. Forekomsten af bivirkninger er derfor vanskelig at vurdere ud fra de foreliggende data. Se produktresumeet for mere information om bivirkninger (4).

 

De hyppigst beskrevne bivirkninger for dexamfetamin er appetitløshed og søvnbesvær (5,7,8). I et studie med 48 børn (5) fik 42 % moderat nedsat appetit og 13 % svært nedsat appetit, mens 40 % fik moderat søvnbesvær og 10 % svært søvnbesvær. Vægttab, påvirkning af puls og blodtryk, gastrointestinale bivirkninger og påvirkning af humør og adfærd blev desuden beskrevet (5-8). I et studie (6) blev der påvist en statistisk signifikant men begrænset stigning i middelværdien for puls og systolisk blodtryk i forhold til placebo på hhv. 77,1 til 84,2/min og 97,5 til 103,6 mmHg. Langtidseffekten af disse stigninger er ikke kendt. Der blev overraskende påvist signifikant færre tilfælde af ondt i maven ved dexamfetamin i forhold til placebo. Et andet studie (5) fandt signifikant flere tilfælde af overdreven grundighed ved dexamfetamin sammenlignet med placebo. Der var ikke statistisk signifikant forskel mellem dexamfetamin og methylphenidat med hensyn til bivirkningsprofil.

 

På grund af centraltstimulerende effekt er der risiko for misbrug, og vurdering heraf bør følges ved de regelmæssige kontroller. Producenten følger desuden Attentin med henblik på at overvåge misbrug og afhængighed og har endvidere udarbejdet en guide til klinikere vedr. misbrug (3).

 

Grundet risiko for bivirkninger anbefales i produktresumeet (4) baseline-evaluering af patienten samt fortløbende overvågning af følgende faktorer:


• Blodtryk og puls skal registreres mindst hver 6. måned samt ved dosisændring
• Højde, vægt og appetit skal registreres mindst hver 6. måned med vækstkurve
• Udvikling i eksisterende eller ny psykisk ko-morbiditet såsom depression og aggressiv adfærd skal overvåges mindst hver 6. måned samt ved dosisændring
• Overvågning af misbrugspotentiale og risiko for videresalg

 

Interaktioner

Mulige interaktioner for dexamfetamin er fundet i produktresumeet (4). Der er ikke registreret kendte interaktioner for Attentin i interaktionsdatabasen.dk (10). Det er ukendt, hvorvidt dexamfetamin kan hæmme eller inducere P450 (CYP-enzymer), hvorfor forsigtighed anbefales ved samtidig administration af kraftige hæmmere eller induktorer af CYP-systemet (4).

 

Interaktioner, der kan påvirke det kardiovaskulære system:
Dexamfetamin er kontraindiceret hos patienter i behandling med MAO-hæmmere pga. risiko for hypertensiv krise.
Samtidigt brug af TCA kan medføre øget risiko for kardiovaskulære bivirkninger, og kan hæmme den antihypertensive effekt af bl.a. betablokkere.

 

Stoffer, der kan øge effekten af amfetamin:
Alkaliserende midler i urinen (bl.a. visse tiazider).
Clonidin, adrenerge blokkere (propranolol), lithium.

Alkohol kan forstærke CNS bivirkninger ved dexamfetamin, og der tilrådes derfor at afstå fra at drikke alkohol under behandlingen.

 

Stoffer, hvis effekt kan påvirkes af amfetamin:
Samtidig brug af dexamfetamin kan reducere effekten af antihistamin.

Dexamfetamin kan hæmme metabolismen og derved øge effekten af coumarin-antikolinergika, antikonvulsiva og nogle antidepressiva (TCA, SSRI). Det kan i forbindelse med start og stop af behandlingen være nødvendigt at justere dosis af disse lægemidler.

Se produktresumeet for flere informationer om interaktioner (4).

 

Pris

Prissammenligning af dexamfetamin med relevante behandlingsalternativer på baggrund af WHO’s angivelse af DDD foretaget den 18. november 2015 (11).

 

Indholdsstof DDD (WHO) Pris i kr.

Dexamfetamin 15 mg 51,24
Lisdexamfetamin 30 mg 29,98
Atomoxetin 80 mg 50,90
Methylphenidat 30 mg 18,33


Produktresumé

Produktresuméet for Attentin kan findes her

 

Kontakt

Institut for Rationel Farmakoterapi: irf@sst.dk

 

Referencer

1. Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser nr. 9194 af 11/04/2013
2. Final Assessment report Dexamed
3. CHMP referral assessment report
4. Sundhedsstyrelsens Produktresume for Attentin
5. Elia J, Borcherding BG, Rapoport JL & Keysor CS. Methylphenidate and Dextroamphetamine Treatments of Hyperactivity: Are There True Nonresponders? Psychiatry Research 1991; 36: 141-55.
6. Arnold LE, Christopher J, Huestis R & Smeltzer DJ. Methylphenidate vs Dextroamphetamine vs Caffeine in Minimal Brain Dysfunction. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 463-73.
7. Arnold LE. Methylphenidate versus Amphetamine: a Comparative Review. In: Greenhill LL. Osman BB, editors. Ritalin – Theory and Practise. 2nd ed. Mary Ann Liebert, Inc.publichers; 2000: 127-39.
8. Ramtvedt BE, Røinås E, Aabech HS & Sundet KS. Clinical Gains from Including Both Dextroamphetamine and Methylphenidate in Stimulant Trials. Journal of child and adolescent psychopharmacology 2013; 23 (9): 597-604.
9. Seixas M, Weiss M & Müller U. Systematic review of national and international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Psychipharmacology 2012; 26 (6): 753-65.
10. www.interaktionsdatabasen.dk
11. www.medicinpriser.dk

Produktresume kan findes på www.produktresume.dk

 


 

Siden sidst opdateret: 23. november 2015 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top