Voltaren gel (diklofenacdiætylamin)

Denne side opdateres ikke længere da den er mere end ét år gammel

Konklusion

Voltaren gel er en ny lægemiddelform af et velkendt NSAID til behandling af lokale inflammatoriske lidelser. Er ligesom de øvrige lokalt virkende antiinflammatoriske midler (bortset fra Flector) i håndkøb.

Effekten er dokumenteret i få korttidsstudier, men stort set kun sammenlignet med placebo. I et enkelt studie er fundet en ligeværdig effekt på smerter og andre gener forbundet med artrose i fingerleddene sammenlignet med ibuprofen anvendt systemisk.

Der er færre gastrointestinale bivirkninger ved de lokale NSAID i forhold til de systemiske. I stedet forekommer om end sjældent lokale hudgener.

Voltaren gel kan, ligesom de øvrige lokaltvirkende NSAID, være et alternativ til systemisk NSAID til kortvarig brug, i de tilfælde hvor man anser risikoen for overvejende gastrointestinale bivirkninger for at være for høj.

Prisen synes imidlertid høj sammenlignet med tabletbehandlig, men billigere end de øvrige lokaltvirkende NSAID.

Markedsført 7. august 2006.

Baggrund

Diclofenac er et non-steroidt antiinflammatorisk stof med analgetiske, anti-inflammatoriske og antipyretiske egenskaber, der nu er markedsført i gelform indeholdende diklofenacdiætylamin 11,6 mg/g svarende til diklofenacnatrium 10 mg/g. Den terapeutiske indikation er lokale inflammatoriske lidelser. Tidligere har IRF anmeldt diclofenac i lægemiddelformen plaster (Flector) indiceret til behandling af smerter ved epicondylitis og forstuvninger (1).

En metaanalyse viser, at lokale NSAID har en statistisk signifikant smertestillende effekt ved såvel akutte som kroniske smertetilstande (2). Effekten er tilsyneladende nogenlunde sammenlignelig med oral NSAID-behandling, mens risikoen for systemiske bivirkninger er lavere. Der ses dog en del lokale hudreaktioner, herunder fotoallergiske/fototoksiske reaktioner (3,4).

Voltaren gel er det 6. præparat til lokal NSAID-behandling, hvor der i forvejen findes Felden, Ibumetin og Orudis gel samt Ibutopcreme, der alle er i fri handel ligesom Voltaren gel, mens Flector plaster er receptbelagt.

Effekt

I et tysk multicenterstudie, omfattende 237 patienter med knæartrose behandlet i 3 uger, fandtes Diclofenac gel signifikant bedre end placebo efter 5 dage vurderet på belastningsmerter (5). Vurderet på WOMAC-spørgeskema, der omfatter smerter, ledbevægelighed og fysisk funktionsniveau, fandtes signifikant bedre effekt af diclofenac i 2. uge. Acetaminofen blev imidlertid anvendt som "nød-medicin" i samme – dog lille - grad i de 2 grupper. Bivirkninger var sjældent forekommende i begge grupper. 2 patienter i begge grupper oplevede gastrointestinale bivirkninger (mundtørhed og kvalme), 4 patienter i diclofenac- gruppen oplevede bivirkninger fra hud eller subcutis (1 Quinckes ødem, 1 allergisk kontaktdermatitis og 2 andre hudreaktioner). Tilsvarende reaktioner blev rapporteret blandt 3 placebopatienter.

I et 2 ugers varende studie, omfattende 20 patienter med ankelforstuvninger, blev diclofenac gel sammenlignet med placebo (6). Effekten blev vurderet på den hastighed, hvormed hævelsen aftog, og fandtes signifikant til fordel for diclofenac. Graden af smerter aftog ligeledes hurtigere under diclofenacbehandling.

I et nyere randomiseret studie omfattende 42  kajakroere med extensortendosynovit, der ud over konventionel behandling med is, massage og udspænding, blev behandlet med diclofenacgel eller placebo fandtes ingen effekt af diclofenac, faktisk med en tendens til en dårligere effekt (7).

I et upubliceret studie af 3 ugers varighed er 321 patienter med aktiv artrose i fingerleddene randomiseret, under anvendelse af double-dummy teknik, til behandling med diclofenac gel og placebotabletter eller placebogel og ibuprofentabletter (400 mg) (8). Gel blev appliceret 4 gange dagligt og tabletterne blev givet 3 gange dagligt. 

Det primære effektmål var en 40 % reduktion i smerter vurderet på en visuel analogskala. Sekundære endepunkter var graden af sygdomsaktivitet, hvilesmerter, smerter under bevægelse, morgenstivhed, gribestyrke og livskvalitet. Effekten af diclofenacgel blev statistisk vurderet i en "non-inferiority" analyse. På såvel det primære som på de sekundære endepunkter fandtes lokalbehandlingen med diclofenacgel ligeværdig med ibuprofen og diclofenac fandtes i analysen non-inferiørt i forhold til ibuprofen.

21 % af diclofenacbehandlede mod 27 % af ibuprofenbehandlede fik bivirkninger. Gastrointestinale bivirkninger rapporteredes hos 9 % diclofenacbehandlede og 14 % ibuprofenbehandlede. 10 % ibuprofenbehandlede ophørte pga. bivirkninger mod 5 % diclofenacbehandlede.

Dokumentationen består således af ret få korttidsstudier, og kun i ét er der sammenlignet med aktivt systemisk lægemiddel. Ingen studier sammenligner diclofenac med andet lokalt aktivt NSAID.

Bivirkninger

Omfatter som anført overvejende sjældent forekommende lokale hudreaktioner som urticaria, angioødem, bulløs dermatit og lidt hyppigere forekommende kontaktdermatit.

Der er meget sjældent rapporteret tilfælde af bronkospasme.

Ca. 6 % af den applicerede mængde aktivt stof absorberes og plasmakoncentrationen er kun ca 1 % af den koncentration, der opnås efter indtagelse af den tilsvarende mængde diclofenac oralt. Af den kan der heller ikke forventes interaktioner.

Priser

Tabletbehandling er betydeligt billigere end lokalbehandling, dog synes Voltaren gel at være billigere end de øvrige lokaltvirkende NSAID. 2 ugers varende diklofenak-tabletbehandling koster 40 kr. (50 mg x 2 dagligt).

Voltaren gel er i fri handel og er ikke tilskudsberettiget.

Referencer

1. http://www.irf.dk/dk/praeparatnyt/arkiv/flector.htm.
2. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band110/b110-6.html.
3. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band129/b129-2.html.
4. http://www.lakemedelsverket.se/.
5. Niethard FU, Gold MS, Solomon GS et al. Efficacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2005;32:2384-92.
6. Diebschlag Von W. Fortschr. Med 1986;104:437-40.
7. May JJ, Lovell G, Hopkins WG. J Sci Med Sport. 2006 (epubliceret 17/6).
8. Zacher J, Burger KJ, Färber L et al. Topical diclofenac emulgel versus oral ibuprofen in the treatment of active osteoarthritis of the finger joints (Heberden’s and/or Bouchard’s nodes) (upubliceret).

Institut for Rationel Farmakoterapi, 14. august 2006