Solaraze gel (diklofenak)

Konklusion

Solaraze gel 3% (diklofenak) i hyaluronangel 2,5% er et nyt topikalt behandlingsprincip ved aktiniske keratoser (AK). Behandlingseffekten – vurderet en måned efter behandlingens afslutning - er 20-30% større end placebo, og størst efter behandling i 3 måneder. Det svarer til en NNT på 3 og 5 efter påsmøring to gange dagligt i henholdsvis 2 og 3 måneder.

Effekten var signifikant ved multiple keratoser i ansigt og pande, men ikke ved læsioner på issen, arme og hænder. Effekten sammenlignet med øvrige behandlingsformer kendes ikke, men compliance-problematikken må overvejes i forbindelse med behandling. Recidivfrekvensen er ikke undersøgt. De hyppigste bivirkninger er kløe, udslæt og tørhed. En behandling på 2-3 måneder koster fra 850 kr., afhængigt af sygdommens sværhedsgrad.

Solaraze blev markedsført 22. december 2003.

Baggrund

Aktinisk keratose (AK), er betegnelsen for aldersbetingede præcankroser, der er et resultat af solpåvirkning. AK er potentielt carcinogen (spinocellulære carcinomer). Sygdommen er prevalent hos mænd med lys hud og optræder hyppigst i ansigtet og på issen, halsen, hænderne, armene samt toppen af ryggen. Risikoen for AK stiger med alderen. En stadigt større population af ældre mennesker har medført et stigende behov for behandling af AK. I Danmark er standardbehandlingen kryoterapi.

Solaraze diklofenak gel 3%, er et nyt behandlingsprincip ved AK. Det er et lokaltvirkende NSAID, hvis virkningsmåde er ukendt, men som formodes at virke via en hæmning af arakidonsyre og dennes metabolitter, der eksperimentelt har vist carcinogenicitet.

Solaraze gel skal påføres med fingrene 2 gange dagligt i 60-90 dage på 5 cm x 5 cm hud, i alt ca. 0,5 gram (ærtestørrelse). Stoffet optages i epidermis, hvor hyaluronan-gelen menes at give en depotvirkning, der forlænger diklofenak’s halveringstid. Sollys skal undgås under behandling, ligesom AK også forebygges bedst ved undgå sollys og at bruge solcreme med høj faktor på udsatte områder.

Effekt

Tre randomiserede kliniske fase 3 -undersøgelser med i alt 427 patienter har vist, at Solaraze har effekt på læsioner, der skyldes AK. Størstedelen af deltagerne var 65 år eller derover og havde ved forsøgets start fem eller flere aktiniske keratoser. Effekten er vist ved follow-up en måned efter 60-90 dages behandling. Der foreligger ikke resultater af behandlingens effekt ud over 120 (dvs. 90+30) dage fra behandlingens start. Kortere tids behandling end 60 dage, i alt 90 dage inkl. den behandlingsfri måned, er ikke signifikant forskellig fra placebo.

I det ene studie (se reference 1) blev 195 deltagere fordelt i fire grupper efter princippet: Behandling med diklofenak gel 3% i 30 (n=49) hhv. 60 (n=48) dage, eller behandling med placebo (hyaluronan gel 2,5% uden diklofenak) i 30 (n=49) hhv. 60 (n=49) dage. Effekten blev vurderet 30 dage efter behandlingens afslutning.

Eksklusionskriterier var andre hudsygdomme end AK (fx psoriasis) samt behandling med anden medicin mod AK (masoprolol, 5-FU, steroider mfl.). Det totale antal læsioner (TLNS) blev målt efter en skala, hvor 0 var fuldstændig heling. Ligeledes måltes på antallet af nye læsioner i behandlingsområdet inkl. de eksisterende (CLNS). Kvalitative effektmål hos patienterne (PGII) blev vurderet på en 7-trins skala. Lægernes kliniske vurdering (IGII) klassificeredes som mild, moderat eller svær.

Der var ingen statistisk signifikante forskelle på effekter i diklofenak-gruppen, der fik behandling i 30 dage, i forhold til placebo. I de grupper, der fik behandling i 60 dage, faldt det totale antal læsioner fra 7,0 til 2,1 i diklofenak-gruppen mod 7,4 til 4,9 i den gruppe, der kun fik påsmurt vehikel. Hos 33% af patienterne i samme diklofenak-gruppe, helede alle læsioner fuldstændigt op (TLNS=0) mod 10% i placebogruppen. Hos 31% i diklofenakgruppen målte man ligeledes en heling af nye og eksisterende læsioner (CLNS =0) mod 8% i placebogruppen. Disse forskelle var signifikante. Resultatet svarer til, at én ud af fem patienter fik helet deres læsioner fuldstændigt efter 3 måneder ved brug af diklofenak gel i 60 dage i træk (NNT=5). De kvalitative effekter (PGII og IGII) var i samme størrelsesorden som de kvantitative.

I et andet studie (se reference 2) blev i alt 96 patienter behandlet med diklofenak gel 3% henholdsvis placebo (hyaluronan gel 2,5%) i 90 dage. Effekten blev vurderet 30 dage efter behandlingens afslutning, svarende til 4 måneder efter behandlingens start. Efter de 4 måneder var det totale antal læsioner helet fuldstændig op (TLNS=0) hos 50% af patienterne i diklofenak-gruppen, mod 20% i placebogruppen. Hos 47% i diklofenakgruppen målte man ligeledes en heling af nye og eksisterende læsioner (CLNS=0) mod 19% i placebogruppen. Begge effekter var signifikante. Resultatet svarer til, at ca. hver tredje patient fik helet sine læsioner fuldstændigt efter 3 måneder ved brug af diklofenak gel i 90 dage (NNT=3).

De kvalitative effekter var i samme størrelsesorden, dog var der lidt flere patienter, der opfattede resultatet som en forbedring. Således mente 77% af de diklofenak-behandlede, at læsionerne var enten ”fuldstændigt helet op” eller ”signifikant bedre”, mod 33% i placebogruppen.

I en tredje ikke-publiseret randomiseret, dobbelt-blindet undersøgelse (se reference 3) fik 112 patienter behandling med enten diklofenak gel 3% eller placebo (hyaluronan gel 2,5%) i 90 dage. Modsat de to publiserede undersøgelser, var der efter 120 dage ingen statistisk signifikant forskel på det totale antal læsioner (TLNS) eller på antallet af nye inkl. eksisterende læsioner i behandlingsområdet (CLNS). Ved en analyse, der tog forbehold for bias ved forsøgets start, hvor der var signifikant flere læsioner hos deltagerne i diklofenak-gruppen, vistes en mindre, men dog signifikant større helingsgrad blandt deltagerne i diklofenak-gruppen. Der var ingen signifikant forskel på patienternes opfattelse af sygdommens sværhedsgrad (PGII) før og efter behandlingen.

En kombineret analyse (se reference 4) af resultaterne fra de tre undersøgelser har vist, at Solaraze signifikant forbedrede udbredelsen af læsioner på ansigt og pande, men ikke på issen, arme og hænder.

Effekten af Solaraze i kombination med øvrige hudprodukter, kosmetik og solcreme er ikke undersøgt.

Et randomiseret dobbeltblindet studie af effekten af fototerapi på aktisnke keratoser, hvor 80 patienter deltog, har vist, at 89% i behandlingsgruppen mod 38% i placebo-gruppen opnåede fuld heling af læsioner 3 måneder efter behandlingen. Et prospektivt randomiseret studie, uden kontrolgruppe, med 193 patienter med i alt 699 læsioner sammenlignende fototerapi med methyl-5-aminolevulinate (MAL) henholdsvis kryoterapi (flydende nitrogen) viste en behandlingseffekt på 79% hhv. 75% i de to grupper.

Bivirkninger og interaktioner

Hyppigheden af bivirkninger er forholdsvis høj og signifikant større hos de diklofenak-behandlede. De mest almindelige bivirkninger var pruritus, tørhed, udslet, erythem og kontakt-dermatitis. Sværhedsgraden af bivirkningerne vurderes som milde-moderate, og hovedparten forsvandt efter endt behandling.

Der kendes ikke til interaktioner med andre lægemidler og systemisk absorption ved topikalt brug er begrænset.

Solaraze er kontraindiceret til patienter med overfølsomhed for diklofenak, konserveringsmidlet benzyl alkohol, polyethylen glykolmonomethyl ether og/eller natrium-hyaluronat. Lokale keratoser på brystet af ammenede kvinder samt gravide i sidste trimester bør ikke behandles med Solaraze.

Pris

Prisen for en tube med 25 g Solaraze gel 3% er 283,20 kr. (5. januar). Ved påsmøring af 0,5 g to gange dagligt, rækker en tube til 25 dages behandling. Behandling i 2-3 måneder kræver derfor som minimum 3 tuber, dvs. prisen for en behandling starter ved 849,50 kr. Ved flere keratoser kan prisen blive tilsvarende højere.

Solaraze er ikke tilskudsberettiget.

Referencer

1. Rivers, JK, et al. (2002)
   Topical treatment of actinic keratoses with 3,0% diclofenac in 2,5% hyaluronan gel.
2. Wolf, J et al. (2001)
   Topical 3,0% diclopfenac in 2,5% hyaluronan gel in the treatment of actinic keratoses.
3. Del Rosso J. Walsh K. A randomized single center, doubble blind, placebo-controlled study to evaluate the safety and efficacy of 3% diclofenac gel (Hyal CT-1101) in the topical treatment of outpatients with actinic keratoses (clinical trial summary, data on file). Malvern (PA): Bioglan Pharma Inc. 2001.
4. Jarvis B. and Figgitt DP. Topical 3% diclofenac in 2,5% Hyaluronic Acid Gel. A review of its use in patients with actinic keratoses. Am J Clin Drmatol 2003; 4(3):203-213.