Du er her: IRF Anmeldelser Præparatanmeldelser Præparatanmeldelser arkiv Palexia Depot (tapentadol depottabletter)

Print

Palexia Depot (tapentadol depottabletter)


Denne anmeldelse opdateres ikke længere, da den er mere end ét år gammel


Konklusion

Palexia Depot er et stærkt analgetikum med µ-agonistisk opioide egenskaber og som samtidig hæmmer genoptagelsen af noradrenalin. Palexia Depot virker bedre end placebo til kroniske smerter, men det er ikke vist, hvilken effekt Palexia Depot vil have, hvis det gives som tillæg til maksimal behandling med fx paracetamol og NSAID.

Færre patienter oplever gastrointestinale bivirkninger ved behandling med Palexia Depot i forhold til oxycodon, men der er ikke i de kliniske undersøgelser givet profylaktisk laksantiabehandling, hvilket normalt anbefales ved opioidbehandling.

 

Palexia Depot 200 mg x 2 dagligt koster 1517 kr. for en måneds behandling og er således mere end 4-5 gange så dyr som behandling med depotmorfin 60 mg x 2 dagligt inkl. to slags laksantia (302-362 kr. per måned).

 

På baggrund af den manglende sammenligning med opioid plus fast laksantiabehandling og den markant højere pris mener IRF ikke, at Palexia Depot bør være førstevalg til opioidkrævende smerter, men kan forsøges til patienter med opioid inducerede bivirkninger, fx obstipation som ikke kan behandles sufficient med laksantia.

Palexia Depot er markedsført 27. december 2010. Der ydes generelt tilskud (ændret pr. 1.2.2011).


Baggrund

Palexia Depot er godkendt til svære, kroniske smerter hos voksne, som kun kan behandles tilstrækkeligt med opioide analgetika. Palexia Depot er et stærkt smertestilende middel, et opioid, som virker som agonist på µ-opioid receptoren og hæmmer genoptag af noradrenalin (1). Dog er bindingen til µ-opioid receptoren 18 gange lettere end for morfin (2). På nuværende tidspunkt findes tapentadol kun som depottablet. Palexia Depot doseres to gange i døgnet. Den estimerede ækvianalgetiske dosis er 5:1 dvs.50 mg tapentadol svarer til 10 mg oxycodon. 10 mg oxycodon svt. 15 mg morfin (3). 

 

Behandling af osteoartrose og lænderygssmerter behandles til dels non-farmakologisk og dels farmakologisk med NSAID og/eller paracetamol (første valg) hvorefter svage opioider fx tramadol anvendes. Først ved manglende effekt heraf bør en kortvarig behandling med et stærkere opioid som tillæg til NSAID og/eller paracetamol overvejes (4, 5).


Effekt

Der er lavet seks fase III studier hvoraf 4 er publiceret i en selvstændig artikel. Heraf 3 kliniske randomiseret placebo kontrolleret studier med Palexia, med hhv. patienter med knæ osteoartrose (6) og kroniske lænderygsmerter (7) (hvor der også indgår en arm med oxycodon, men studierne er ikke designet til at sammenligne Palexia Depot og oxycodon) samt diabetisk perifer neuropati (DPN)(8).

 

De primære endepunkter var ændring gennemsnitlig smerte i forhold til baseline efter 12 uger (eneste primære endepunkt  DPN studiet) samt i løbet af de 12 uger (sekundært endepunkt i DPN studiet) målt på en 11-point numerisk rating scale 0 – 10 (NRS) i forhold til placebo. Patienter med en smerte score på ≥5 på NRS og utilfredshed med den hidtidige smertebehandling blev inkluderet.


Studierne med oxycodon varede i alt 15 uger med en initial 3 ugers optitrering periode efterfulgt af en 12 ugers vedligeholdelsesperiode. Start dosis Palexia Depot 50 mg x 2 dagligt og oxycodon 10 mg x 2. Dette øgedes til Palexia Depot 100 mg x 2 og oxycodon 20 mg x 2 efter tre dage. Dette var efterfølgende minimums dosis. Yderlig optitrering med Palexia Depot 50 mg x 2 og oxycodon 10 mg x2 kunne ske med tre dages mellemrum. Max tilladelig daglig dosis var Palexia Depot 250 mg x 2 og oxycodon 50 mg x 2. Max 1 gram paracetamol x 1 dagligt i maksimalt 3 sammenhængende dage måtte anvendes.
Yderligt et studie med knæosteoartrose patienter opnåede ikke statistiks signifikans for det primære endepunkt i forhold placebo og data herfra er lagt sammen med data fra to andre studier og publiceret (9). Data fra dette studie kan således ikke vurderes. Der er desuden lavet yderligt et studie med patienter med lænderygssmerter, som er et dobbelt blindet overkrydsningsstudie, men yderlige oplysninger om resultaterne er ikke tilgængelige. Derudover er der publiceret et 1 årigt ublindet langtidssikkerheds studie hvori der også var en oxycodon arm (10).

 

Knæ osteoartrose:
1023 patienter blev randomiseret til placebo (337 patienter), Palexia Depot (344 patienter) eller oxycodon (342 patienter). Studiet inkluderede patienter over 40 år med knæ artrose.  De måtte ikke have anvendt non-opioider eller opioider svarende til over 160 mg morfin dagligt de sidste tre måneder før studiet. Gennemsnits alder 58 år. Den gennemsnitlige anvendte dosis i  12 uger plus en initial 3 ugers optitrering var ca. 300 mg Palexia Depot dagligt og ca. 50 mg oxycodon dagligt. Den hyppigste anvendte daglige dosis var 400 mg Palexia Depot og 80 mg oxycodon. Palexia Depot vs.  placebo: viste en ændring på smertescore på 
-0,7 (95% CI -1,04, - 0,33)  i forhold til placebo ved 12. uge og -0,7 (95% CI -1,00, - 0,33) i løbet af 12 uger. Andelen af patienter der opnåede en ≥30% smerte reduktion ved 12. uge: 43,0% (148/344) vs. 35,9% (121/337); p = 0,058 (ikke statistisk signifikant). Andelen der opnåede ≥50% smerte reduktion: 32,0% (110/344) vs. 24,3% (82/337); p = 0,027. NNT = 13 
Oxycodon versus placebo: viste en ændring i smertescore ved 12. uge på -0,3 (95% CI -0.68, 0.02)  og -0,3 (95% CI-0,67; 0,00) i løbet af 12 uger. Andelen af patienter der opnåede en ≥30% smerte reduktion:  24,9% (85/342) vs. 35,9% (121/337); p = 0,002. Andelen der opnåede ≥50% reduktion: 17,3% (59/342) vs. 24,3% (82/337); p = 0,023 var lavere med oxycodon end med placebo.

 

Lænderygsmerter:
965 patienter blev randomiseret til placebo (319 patienter), Palexia Depot (318 patienter) eller oxycodon (328 patienter). Studiet inkluderede patienter over 18 år som havde haft lænderygsmerter i ≥ 3 måneder og taget analgetika i ≥3 måneder herfor. Massage, akupunktur etc. var tilladt under studiet hvis det var initieret for ≥ 14 dage forinden og blev fortsat under studieforløbet. Gennemsnitsalderen var 49-50 år. Over 53% havde i 3 måneder før studiestart taget opioider. Den gennemsnitlige anvendte dosis i 12 uger plus en initial 3 ugers optitrering var 313,2 mg Palexia Depot og 53,0 mg oxycodon. Hyppigste anvendte dosis var 400 mg Palexia Depot og 80 mg oxycodon. Hhv. 33,2% og 26,6% af patienterne fik i over 10 uger ≥ 400 mg Palexia Depot eller ≥ 80 mg oxycodon.
Palexia Depot vs. placebo: viste en ændring på smertescore ved 12. uge på -0,8 (95% CI -1,22 til -0,47); p < 0,001 og  -0,7 (95% CI -1,06 til -0,35); p < 0,001 i løbet af 12 uger. Andelen af patienter der opnåede en ≥30% smerte reduktion ved 12. uge: 39,7% (125/315) vs. 27,1% (86/317); p < 0,001.  Andelen der opnåede ≥50% reduktion: 27,0% (85/315) vs. 18,9% 60/317); p = 0,016. NNT= 12
Oxycodon vs. placebo: viste en ændring på smertescore ved 12. uge på -0,9 (95% CI -1,24 til -0,49); p < 0,001 og  -0.8 (95% CI -1,16 til -0,468); p < 0.001 i løbet af 12 uger. Andelen af patienter der opnåede en ≥30% smerte reduktion: 30,4% (99/326) vs.  27,1% (86/317); p = 0,365. Andelen der opnåede ≥50% reduktion: 23,3% (76/326) vs. 18,9% (60/317); p = 0,174. 

 

Begge studier:
En høj andel af patienter udgik af studierne fra specielt i oxycodon gruppen hvor 59-65% udgik i forhold til Palexia Depot gruppen (48-53% udgik). Frafaldet i oxycodon gruppen skyldes primært bivirkninger (54-41% frafaldt pga. bivirkninger). Heraf udgik mellem ca. 15% - ca. 28% allerede i løbet af den første uge. Gastrointestinale bivirkninger var den hyppigste årsag til frafald.  Det store frafald i oxycodon gruppen har med stor sandsynligvis påvirket resultaterne af smertereduktionen. Det er plausibelt, at den hurtige optitrering (en fordobling af oxycodon dosis til kroniske smertepatienter efter tre dage, til fortrinsvis opioid naive patienter er normalt ikke klinisk praksis) samt manglende fast laksantia er hovedårsagen til frafaldet. Effekten af Palexia Depot svarer sandsynligvis til oxycodon, men egentlig sammenligning er vanskelig da så mange udgik af oxycodon gruppen. Anvendelsen af laksantia var sammenlignelig for de to behandlingsarme (2). Mere end 80% fik ikke laksantia i titreringsperioden eller senere. 


Diabetisk perifær neuropati (DPN)

591 patienter indgik i studiets initiale 3 ugers ublindede titreringsfase. Dosis titrering var fuldstændig identisk med de to foregående studier dog var der ingen placebo arm i den ublindede del. Herefter blev patienter der opnåede mindst 1 points smertereduktion randomiseret til Palexia Depot (196 patienter) eller placebo (193 patienter) i 12 uger. 7,6 % blev ekskluderet pga. manglende effekt. Studiet inkluderede patienter ≥ 18 år med type 1 eller 2 diabetes med smertefuld perifer diabetisk neuropati i mindst 6 måneder og behandlet i mindst 3 måneder med mindre end svarende til 160 mg morfin dagligt. Max 2 gram paracetamol dagligt var tilladt i titreringsperioden undtagen i de sidste fire dage. I begge grupper var supplerende Palexia Depot 25 mg x 2 dagligt var tilladt i de første 4 dage af den dobbelt-blindede periode og herefter var 25 mg x 1 Palexia Depot tilladt. Hvor meget Palexia, fast og p.n., der blev anvendt, er ikke opgivet.

33% af patienterne havde tidligere brugt opioider til DPN.
Palexia Depot vs. placebo: viste en ændring på smertescore fra randomisering til 12. uge på -1.3 (95% CI,-1,70 til -0.92); p<0.001. Studiets design, samt mangelfulde oplysninger om reelt forbrug af Palexia Depot gør at yderlig analyse af dette studie er formålsløst. 

Bivirkninger

Der er data for 1556 patienter, hvor også den gennemsnitlige dosis af Palexia Depot er opgivet. Palexia Depot har typiske µ-opioid receptor bivirkninger hvoraf de meget almindelige (≥ 10 %) bivirkninger er kvalme, forstoppelse, hovedpine, svimmelhed og døsighed.
I et års sikkerhedsstudiet (10) havde 85,7% i Palexia Depot gruppen vs. 90,6% i oxycodon gruppen bivirkninger. De hyppigste var gastrointestinale (GI) bivirkninger. Samlet GI bivirkninger: 52% (Palexia) vs. 64% (oxycodon). Heraf konstipation: 23% (Palexia) vs. 38% oxycodon; kvalme 18% (Palexia) vs. 33% (oxycodon).
I knæartrose og lænderygsmerte studierne (varighed 15 uger) havde 76% i Palexia Depot gruppen og 85-87% i oxycodon gruppen bivirkninger. Samlet GI bivirkninger: 43-44% (Palexia) vs. 62-67% (oxycodon). Heraf konstipation: 14-19% (Palexia) vs. 27-37% oxycodon; kvalme 20-22% (Palexia) vs. 35-37% (oxycodon).

 

Interaktioner

Ud over de kendte interaktioner mellem opioider og andre CNS hæmmere, er der en klinisk relevant mulighed for interaktion med MAO-hæmmere pga. Palexias hæmning af noradrenalin genoptaget. Probenecid øger AUC for tapentadol med 57% (11) og kan således være en klinisk relevant interaktion.

 

Pris

 

Palexia Depot 200 mg x 2 dgl Oxycodon depottabl. 40 mg 2 dgl Morfin depottabl. 60 mg x 2 dgl Laksantia Osmotisk virkende plus peristaltikfremmende
51 kr. per dag 35 kr. per dag 8 kr. per dag

Fx: 15 ml Lactulose (Medilax) eller 1 brev Moxalole +

 5 mg Bisacodyl (Toilax): ca. 2,5 kr. eller 4,5 kr. per dag

1517 kr. per måned

1055 kr. per måned 227 kr. per måned 75 kr. eller 135 kr. per måned

 

Priserne er afrundede. Kilde:Medicinpriser.dk.  4. januar 2010 
Laksantia (håndkøb): Webapoteket.dk. den 4. januar 2010

En måneds behandling med depotmorfin givet sammen med 2 slags laksantia koster 302–362 kr. Til sammenligning koster en måneds behandling med Palexia Depot 1517 kroner og er altså mere end 4-5 gange så dyr som gængs behandling.
 
Palexia Depot har generelt tilskud (ændret pr. 1.2.2011).

 

Den til enhver tid gældende pris og tilskudsstatus kan ses på www.medicinpriser.dk

 

Sundhedsøkonomiskanalyse:

IRF har modtaget en ikke-publiceret sundhedsøkonomisk analyse. Analysen tager udgangspunkt i nogle af de kliniske studier. Disse har væsentlige mangler, som beskrevet ovenfor, som således påvirker analysen og derfor tillægges denne ikke yderlig betydning. 

 

Dine patienter kan læse om Palexia Depot på http://www.medicinmedfornuft.dk/dk/anmeldelser_af_medicin/palexia_depot.htm

 

 

Kontaktperson på IRF

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk


Referencer

  1. Tapentadol Hydrochlorid. Tschentke TM et al. Drugs Future. 2006; 31(12):1053
  2. Grünenthal, data on file, 14-01-2011
  3. National Rekommandationsliste http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/n02a_opioder.htm
  4. Referenceprogram for behandling af knæartrose. Sundhedsstyrelsen, 2007. 06-01-2011
  5. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Airaksinen O et al. COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300.
  6. Efficacy and safety of Tapentadol extended release compared with oxycodone controlled release for the management of moderate to severe chronic pain related to osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase III study. Afilalo M et al. Clin Drug Investig. 2010;30(8):489-505.
  7. Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled Phase III study. Buynak R et al. Expert Opin Pharmacother.2010 Aug;11(11):1787-804
  8. Safety and efficacy of tapentadol ER in patients with painful diabetic peripheral neuropathy: results of a randomized-withdrawal, placebo-controlled trial. Schwartz S et al.Curr Med Res Opin. 2011 Jan;27(1):151-62
  9. Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low back pain. Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, Steup A, Häufel T, Ashworth J, Etropolski M.Adv Ther. 2010 Jun;27(6):381-99
  10. Long-term safety and tolerability of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain or osteoarthritis pain. Wild JE et al. Pain Pract. 2010 Sep-Oct;10(5):416-27
  11. Produktresume for Pralexia. www.produktresume.dk 22-12-2010

 

 

Institut for Rationel Farmakoterapi 18. januar 2011


 

Siden sidst opdateret: 11. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top