Du er her: IRF Anmeldelser Præparatanmeldelser Præparatanmeldelser arkiv Orencia (Abatacept) – endnu et biologisk antireumatikum

Print

Orencia (Abatacept) – endnu et biologisk antireumatikum


Denne artikel opdateres ikke længere da den er mere end ét år gammel


Konklusion

Orencia (Abatacept) er et biologisk antireumatikum med en ny virkningsmekanisme. Præparatet blokerer aktiveringen af T-lymfocytter. Indikationen er moderat til svær aktiv reumatoid artrit (RA) i kombination med metotrexat (MTX), hvor anden behandling, herunder mindst en TNFα-hæmmer, har haft utilstrækkelig effekt eller har medført uacceptable bivirkninger.

 

Effekten af Orencia er moderat. Når det gælder RA-patienter, der ikke har haft tilstrækkelig effekt af MTX eller en TNFα-hæmmer, skal man behandle 2-3 patienter for, at en patient  skal have en minimal forbedring sammenlignet med placebo, og man skal behandle ca. 10 patienter for, at en patient skal opleve en markant forbedring.

 

Der er observeret marginalt flere alvorlige bivirkninger/hændelser ved Orencia end ved placebo, hovedsageligt infektioner. Hos personer over 64 år er risikoen for alvorlige bivirkninger, hovedsageligt infektioner og cancersygdomme, tilsyneladende højere.

 

Orencia bør ifølge IRF indtil videre kun anvendes, hvis der er utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger af en af de tre markedsførte TNFα-hæmmere. Man bør efterstræbe altid at kombinere Orencia med metotrexat. Orencia bør ikke kombineres med TNFα-hæmmere.

 

Et års behandling med Orencia koster ca. 165.000 kr. (Apotekernes Udsalgspris (AUP), ekskl. sygehusrabatter). Det er i samme niveau som for TNF-hæmmerne Enbrel og Humira, men betydeligt dyrere end for Remicade i normaldosering, og ca. 500 gange dyrere end for peroral metotrexat.

 

Orencia blev markedsført d. 15. juni 2007. Præparatet må kun udleveres til sygehuse.

 

Baggrund

Biologiske antireumatika har forbedret behandlingen af reumatoid artrit (RA). Det gælder især de tre TNFα-hæmmere infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel) og adalimumab (Humira), som virker hurtigere end ældre sygdomsmodificerende antireumatika (såkaldte DMARD’s) og tilsyneladende har en bedre hæmmende effekt på røntgenologiske lederosioner. Desværre responderer en betydende andel af RA-patienter ikke på de i dag tilgængelige biologiske antireumatika.

 

Orencia (Abatacept) er et biologisk antireumatikum med en helt ny virkningsmekanisme. Præparatet er et fusionsprotein, som består af det ekstracellulære domæne af humant cytotoksisk T-lymfocytantigen 4 (CTLA4) og Fc-delen af humant IgG. Orencia blokerer T-lymfocyt-aktivering ved at hæmme den såkaldte CD28-medierede co-stimulation af T-lymfocytterne (1).

 

Den registrerede indikation er: Moderat til svær aktiv reumatoid artritis i kombination med methotrexat, hvor anden behandling, herunder mindst en TNFα-hæmmer, har haft utilstrækkelig effekt eller har medført uacceptable bivirkninger.

 

Inden behandlingsstart bør undersøges for latent tuberkulose samt for viral hepatitis. Vaccination med levende vacciner skal undgås under behandling og indtil 3 mdr. efter seponering. Orencia bør ikke anvendes i kombination med TNFα-hæmmende midler.

 

Orencia gives som intravenøs infusion over 30 minutter på dag 1, 15 og 30 og herefter hver 4. uge (2).

 

Effekt

Der er lavet 3 fase 2- og 3 fase 3-studier. 2 af studierne gælder RA-patienter, der ikke har haft tilstrækkelig effekt af metotrexat (MTX), mens 2 af studierne gælder patienter, som ikke har haft tilstrækkelig effekt af TNFalpha;-hæmmere. Inklusionkriterium i studierne var RA med høj aktivitet, målt som mange hævede og ømme led. Patienter med andre svære eller ukontrollerede sygdomme blev ekskluderet. I de fleste studier blev patienterne randomiseret 2:1, således at flere patienter fik behandling med Orencia end med placebo.

 

Effekten blev målt som ACR-respons, hvor henholdsvis ACR 20, 50 og 70 forenklet kan beskrives som 20 %, 50 % og 70 % reduktion af sygdomsaktiviteten (målt som antal af hævede og ømme led, patientfunktion, smerte-score, CRP m.v.). ACR 20 kan betragtes som et minimalt respons, mens ACR 70 er et meget godt respons. Et funktionsscore (HAQ-score), et sygdomsaktivitetscore (DAS28) og røntgenologiske erosioner var andre effektmarkører i studierne.

 

I et fase 2-studie havde Orencia bedre effekt end placebo både ved dosis 10 mg/kg og ved dosis 2 mg/kg. Der var 23 % ACR-responders i placebogruppen, 44 % i Orencia 2 mg/kg-gruppen og 53 % i 10 mg/kg-gruppen. 

 

I et fase 3-forsøg sammenlignede man Orencia ca. 10 mg/kg med placebo hos ca. 600 patienter med utilstrækkelig effekt af MTX. Alle patienter skulle fortsætte med MTX i stabil dosering. Ca. 2/3 af patienterne fik prednisolon med gennemsnitlig dosis ca. 5 mg/dag. Signifikant effekt i ACR 20 sås efter 15 dage, men det tog et par måneder før man så signifikant effekt i ACR 50, og næsten 3 måneder før man så signifikant effekt i ACR 70. Number needed to treat (NNT) for minimalt respons (ACR 20-respons efter 2 måneder) var 2. NNT for en markant og varig klinisk forbedring (ACR 70 i 6 måneder) var 8.

 

Der var signifikant mindre progression af røntgenologiske lederosioner i Orenciagruppen.

 

Næste fase 3-forsøg gjaldt patienter, som havde haft utilstrækkelig effekt af TNFα-hæmmere. Orencia blev sammenlignet med placebo som tillæg til DMARD. NNT for minimalt respons var 3. NNT for markant forbedring (ACR 70) var 12. NNT for klinisk meningsfuld forbedring af funktionsmålet HAQ var 4.

 

I et andet forsøg sammenlignede man både Orencia og TNFα-hæmmeren infliximab (Remicade) med placebo som tillæg til MTX hos patienter, som havde haft dårlig effekt af MTX. Studiet var ikke designet for at sammenligne Orencia og infliximab. Begge stoffer var bedre end placebo, målt ved sygdomsaktivitetsmålet DAS28. NNT for remission var ca. 10. Der var højere dropoutrater i Orenciagruppen (5,8 %) og infliximabgruppen (7,9 %) end i placebogruppen (2,7 %).

 

I et forsøg sammenlignede man Orencia og placebo som tillæg til TNFα-hæmmeren etanercept (Enbrel) hos patienter, som havde haft utilstrækkelig effekt af etanercept. DMARD var ikke tilladt, og forbavsende nok var der kun et mindretal af patienterne, som nogensinde havde fået DMARD-behandling. Efter et år var NNT for minimalt respons 6, og NNT for markant forbedring 25. Men der var også flere bivirkninger i Orenciagruppen, herunder flere infektioner (Number needed to harm, NNH 3), og der var to tilfælde af cancer i Orenciagruppen (1).

 

Bivirkninger

Ca. 2.800 RA-patienter indgik i de kliniske studier, og 83 % af dem blev behandlet i mindst 12 måneder. Man skal imidlertid huske, at patienter, der samtidigt havde andre alvorlige, ukontrollerede sygdomme end RA, blev ekskluderet i studierne.

 

Der blev observeret marginalt flere alvorlige bivirkninger/hændelser ved Orencia end ved placebo (14,0 % vs. 12,5 %, NNH = 66). Overrisikoen gjaldt primært alvorlige infektioner. Der var ingen generel øgning i cancer, men der blev fundet 4 tilfælde af lymfom under Orencia-behandling.

 

Risikoen for alvorlige bivirkninger af Orencia var betydeligt højere hos patienter over 64 år. NNH var her 12 sammenlignet med placebo, mest pga. alvorlige infektioner (NNH 34) og malignitet (6,2 % vs. 2,7 %, NNH 29) (1).

 

Ved kombination med TNFα-hæmmeren etanercept (Enbrel) var der så mange bivirkninger, at kombinationen må frarådes.

 

Hovedpine er en meget almindelig bivirkning (2). Sammenlignet med placebo er NNH 18 (1).

 

Antistoffer mod Orencia blev påvist hos 2,8 % af patienterne, men det var ikke forbundet med højere bivirkningsfrekvens eller dårligere effekt (1).

 

Farmakokinetik og Interaktioner

Plasmahalveringstid 8-25 dage. Der er tendens til højere clearance med stigende kropsvægt (2). Samtidig brug af metotrexat, kortikosteroider, NSAID og TNFα-hæmmere påvirker ikke halveringstiden (1). 

 

Priser

Priser pr. d. 11. oktober 2007 for de i præparatanmeldelsen nævnte sygdomsmodificerende antireumatika (2)

 

Præparatnavn Indhold Vedligeholddosering Pris pr. DDD* Pris pr år ca.**
Orencia Abatacept  Inf. 10 mg/kg hver 4. uge 451,56 165.000,-
Remicade Infliximab Inf. 3 mg/kg hver 8. uge 237,35*** 87.000,-
Enbrel Etanercept 25 mg s.c 2 gange pr. uge 453,29 165.000
Humira Adalimumab 40 mg s.c. hver 14. dag 468,74 171.000
Methotrexate Metotrexat Ca. 15 mg pr. uge (tablet) 0,89 kr. 325,-

* Apotekernes Udsalgspris, ifølge Medicin.dk. DDD = Defineret døgndosis.

** Prisberegningen for et års behandling er baseret på prisen pr. DDD, ifølge Medicin.dk.

*** Prisen gælder dosering 3 mg/kg hver 8. uge.

 

 

Kontaktperson på IRF

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk

 

Refencer

  1. EMEA. Orencia - European Public Assessment Report. Scientific Discussion. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/orencia/H-701-en6.pdf
  2. Informatum. Medicin.dk. Orencia®. Abatacept. (d. 11/10/2007) http://www.medicin.dk/(ygbpmz55dnvst4biwyq25s45)/show.aspx

Til toppenTil toppen

 

Siden sidst opdateret: 11. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top