Du er her: IRF Ændrede retningslinjer Antidepressiva til børn og unge

Print

Antidepressiva til børn og unge


Opsummering af effekt og alvorlige bivirkninger

 

Konklusion

Fluoxetin (Fontex mfl.) blev i 2006 godkendt i EU til behandling af svær depression hos børn over 8 år og unge. Herudover er sertralin (Zoloft mfl.) og fluvoxamin (Fevarin) godkendt til OCD, hos børn over 6 år og unge. Ingen af de øvrige tricykliske og serotonerge antidepressiva, herunder heller ikke cipramil/escitalopram, er godkendt til brug i en børne- og unge population. 

 

Der er god evidens for, at effekten af SSRI/SNRI til børn og unge ikke nødvendigvis er den samme som hos voksne, men at der i stedet kan være alvorlige bivirkninger hos denne målgruppe. Det Europæiske Lægemiddelagentur advarede allerede i 2005 læger mod at udskrive SSRI/SNRI til børn og unge på ikke-godkendte indikationer, og i så fald følge patienten tæt på grund signaler om øget risiko for selvmordsrelateret adfærd.

 

Hvad angår risikoen for disse alvorlige bivirkninger, peger epidemiologiske studier af voksne generelt på en beskyttende effekt af antidepressiva på selvmord, mens randomiserede kliniske undersøgelser med yngre ikke har kunnet vise en sådan effekt, og omvendt tyder på en øget risiko for selvmordsrelateret adfærd. Dette har været støttet af en uafhængig amerikansk gennemgang af FDA-data. På det eksisterende grundlag kan det derfor ikke udelukkes, at SSRI og SNRI i begyndelsen af en behandling, og evt. særligt hos børn og unge < 25 år, kan forværre eller udløse selvmordstanker eller adfærd.

 

IRF mener

  • Effekten af den antidepressive medicin fluoxetin (Fontex mfl.) hos børn og unge med svær depression, samt effekten af sertralin ved OCD, er veldokumenteret. Evidensen for øvrige SSRI/SNRI er ikke overbevisende og bør derfor ikke være førstevalg til børn og unge.
  • Ved behandling af børn og unge med antidepressiv medicin bør der foretages en individuel risikovurdering af hver enkelt patient.
  • Ligeledes bør læger den første tid efter behandlingsstart udvise særlig agtpågivenhed overfor fjendtlighed, aggression og selvmordstanker hos patienten. Dette medfører, at patienten bør ses mindst en gang om ugen i de første uger, og herefter med almindelige regelmæssige mellemrum. Pårørende bør informeres grundigt om disse potentielle bivirkninger og opfordres til at søge læge, hvis de forekommer.
  • Behandling af børn og unge med antidepressiva bør ske i kombination med evidensbaseret non-farmakologisk behandling, dvs. lægesamtaler og psykoterapi.
  • Seponering af behandling med antidepressiva bør ligesom hos voksne foregå med langsom nedtrapning over uger eller måneder for at undgå seponeringssyndrom.

 

Baggrund

Effekt 

Børn og unge med depression

 

TCA og venlafaxin har begge effekt på placeboniveau hos børn (Kye 1996; Mandoki 1997), mens TCA har en lille virkning hos unge (Geller 1990). Derimod har SSRI som fluoxetin, sertralin, citalopram og paroxetin en virkning, der er forskellig fra placebo (Emslie 1997 & 2002; March 2004; Wagner 2003 & 2004), men paroxetin øger selvmordsrisikoen (Keller 2001). En nyere meta-analyse konkluderede, at fluoxetin er det eneste SSRI, der gav signifikant effekt (OR 2,39) (Usala 2008).


Børn med obsessiv-kompulsivt syndrom (OCD) og angst
SSRI, specielt sertralin, der er bedst undersøgt, havde god virkning ved OCD (Thomsen 2000; Geller 2003), mens TCA på nær clomipramin, som var inkluderet i undersøgelsen, ikke havde nogen virkning (DeVaugh-Geiss 1992). Ingen evidens for escitalopram.

Et Cochrane review har konkluderet, at SSRI og venlafaxin har effekt på kort sigt ved behandling af angstilstande (GAD, OCD og PTSD) hos børn (58,1 % vs. 31,5 % med placebo)(Ipser 2009).

 

Bivirkninger

Specielt om selvmord og selvmordstanker

Der er data for og imod risikoen for øget incidens af selvmord og selvmordstanker ved brug af SSRI, fra både epidemiologiske studier og RCT.

 

Epidemiologiske data

 I epidemiologiske studier er der i flere lande, inkl. Sverige, Finland og Danmark, beskrevet en sammenhæng mellem øget udskrivning af antidepressiva og et fald i selvmordshyppigheden i befolkningen (Isacsson 2003; Ohberg 1998; Hall 2003; Rihmer 1998; Søndergaard 2006), om end mangel på data fra unge gør det svært at konkludere noget konkret (Isacsson 2009). Et italiensk studie kunne dog ikke genfinde en sådan sammenhæng (Barbui 2003), og et engelsk retrospektivt kohorte-studie med 220.000 patienter fra almen praksis fandt, at brug af venlafaxin omvendt var associeret med øget risiko for selvmord (OR 2,44-2,85 ift. citalopram og fluoxetin før justering for confounding). Den øgede risiko ift. SSRI’erne faldt dog efter justering for confounding, idet venlafaxinbrugerne også havde flere andre risikofaktorer end brugere af SSRI (bl.a. øget selvmordsaktivitet før behandling med venlafaxin)(Rubino 2007).

 

RCT

Et canadisk systematisk review fra 2005 over kliniske undersøgelser med voksne patienter fandt signifikant flere selvmordsforsøg med SSRI end med placebo (OR 2,28) (Fergusson 2005). I dette studie indgik desuden undersøgelser, hvor SSRI blev givet på andre indikationer end depression. I flere andre undersøgelser har tendensen dog ikke kunne bekræftes (Beasley 1991, Gunnell 2005, Khan 2003, Simon 2006). Dog fandt en norsk undersøgelse, der også poolede upublicerede data med paroxetin, en øget tendens til selvmordsforsøg hos voksne (7 tilfælde mod 1 i 16 studier med 550-916 deltagere), men der var ingen signifkansberegninger (Aursnes 2005).

 

En uafhængig amerikansk gennemgang af FDA-data har vist, at risikoen kan være aldersbetinget; sammenlignet med placebo er der hos personer < 25 år vist en signifikant øget risiko for selvmord (OR 2,30; 1,04-5,09), en neutral effekt hos 25-64 årige og en nedsat risiko hos ældre over 65 år (OR 0,06; 0,01-0,58) (Stone 2009). For selvmordsstanker alene – såvel som selvmordstanker og selvmord tilsammen - viste studiet ingen signifikante forskelle.

 

Ligeledes har meta-analyser vist en tendens til flere selvmordstanker hos børn og unge (Whittington 2004; Hammad 2006). En øget risiko hos de yngste grupper kan evt. skyldes, at de nye indikationer for fx SSRI netop berører en yngre målgruppe (bulimi, OCD, angst og PTSD), der dermed bliver mere heterogen (Søndergaard 2006). En anden FDA opgørelse over 477 placebokontrollerede RCT viste både en beskyttende og en udløsende effekt mht. selvskade og selvmordstanker (Gunnell 2005).

 

 

Læs mere om godkendte indikationer og forbruget af medicin mod depression til børn og unge hos Lægemiddelstyrelsen her.

 

 

IRF kan kontaktes på irf@dkma.dk  

 

Institut for Rationel Farmakoterapi, 2. maj 2011.

 

Referencer

Referencer til kliniske undersøgelser fremgår af ”ATC-gruppe N06A – Antidepressiva og midler mod generaliseret angst” på Den Nationale Rekommandationsliste. Link til referencer.

 

Herudover danner følgende referencer baggrund for artiklen:

 

  • Det Europæiske Medicinagentur (2005). Link til reference
  • Den Svenske Lægemiddelstyrelse (2006)
Godkendelse af fluoxetin til børn og unge. Link til reference
  • Behandlingsrekommandation fra SBU og tilhørende baggrundsnotat, som IRF i et nordisk samarbejde i sin tid (2005) har medvirket til udarbejdelse af. Link til reference
  • Produktresume.dk

 

Siden sidst opdateret: 12. november 2013 Print Printspacer Tip en ven Tip en ven/kollega spacerTil top Til top